Właściwe przygotowanie chorego, ale także całego środowiska, w którym ma zostać wykonany zabieg, jest niezbędnym warunkiem do sprawnego jego przeprowadzenia. Nie gwarantuje sukcesu każdego zabiegu w stu procentach, ale daje duże szanse, że przebiegnie on sprawnie, bez powikłań bezpośrednich i odległych.
Przygotowanie do wszczepienia urządzenia wszczepialnego odbywa się etapami. Planowanie najczęściej ma miejsce w ambulatorium lub w czasie hospitalizacji na oddziale kardiologicznym lub internistycznym. Polega na kwalifikacji chorego, czyli na ustaleniu wskazań do zabiegu, określeniu jego pilności, wyznaczeniu terminu, podjęciu decyzji o wykonaniu dodatkowych badań przed przyjęciem do oddziału, w którym będzie wykonany zabieg, a tak- że decyzji o ewentualnych zmianach w leczeniu farmakologicznym.
Drugi etap następuje najczęściej już po przyjęciu do oddziału szpitalnego, w którym wykonywany jest zabieg. Niekiedy bezpośrednio przed przyjęciem do oddziału. Ten etap polega na wykonaniu panelu badań mających na celu potwierdzenie wskazania, a przede wszystkim wykluczenie przeciwwskazań do wykonania zabiegu. Chory na tym etapie wyraża również zgodę na zabieg.
Bezpośrednio przed zabiegiem przygotowywana jest skóra, dostępy żylne, komplet sprzętu wszczepialnego, instrumentarium. Do zabiegu niezbędna jest skopia rentgenowska, analizator, personel, jednym słowem przygotowania dotyczą całości środowiska, w którym procedura zostanie wykonana.
Ujęcie wszystkich niezbędnych przygotowań w formę rutyno- wych procedur i checklist pozwala uniknąć przeoczeń i fatalnych w skutkach pomyłek.
Kwalifikacja i planowanie
Niezależnie, czy kwalifikacja do zabiegu odbywa się w trakcie wizyty ambulatoryjnej, czy w czasie hospitalizacji w tej fazie należy potwierdzić wskazania do zabiegu, zdecydować o ewentualnym wykonaniu dodatkowych badań, niekiedy w tym celu okazuje się konieczne odroczenie procedury i o tym czy jest to możliwe ze względu na jej pilność. Mogą być także konieczne decyzje o modyfikacjach leczenia farmakologicznego, jak i zastosowaniu metod niefarmakologicznych w oczekiwaniu na zabieg. W przypadku układów stymulujących podstawą skierowania są objawy bradykardii w powiązaniu ze znaleziskami elektrokardiograficznymi, w przypadku urządzeń wysokoenergetycznych najczęściej badania echokardiograficzne. Wykonanie na tym etapie dokładnego elektrokardiogramu jest niezbędne do kwalifikacji chorego z obniżoną frakcją wyrzutową do wszczepienia układu resynchronizującego.
Dokładne wywiady na tym etapie dotyczą nie tylko objawów bradykardii, ale także możliwych potencjalnie odwracalnych przyczyn – niedokrwienia, bezdechu sennego, istotnych chorób towarzyszących oraz leczenia towarzyszącego, w tym w szczególności przyjmowania leków wpływających na rytm serca oraz leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych.
Istotne dane w czasie planowania zabiegu to fakt dializoterapii z wytworzeniem przetoki tętniczo-żylnej po stronie lewej, fakt przebytej mastektomii lewostronnej i inne okoliczności wpływające na konieczność wykonania zabiegu po prawej stronie. Oprócz zmian organizacji sali operacyjnej w przypadku urządzeń wysokoenergetycznych standardowe jest zastosowanie rzadziej współcześnie stosowanej elektrody dwukoilowej, o której dostępność w momen- cie przyjmowania chorego do szpitala trzeba zadbać. Podobnie w przypadku urządzeń resynchronizujących i stymulacji układu przewodzącego operatorzy mogą preferować inne rodzaje cewników przy dostępie prawostronnym.
Pełne badanie echokardiograficzne jest jednym z najważniejszych elementów tego etapu.
Koniecznie należy wykluczyć obecność wad zastawkowych, które mogą być przyczyną objawów, ocenić i udokumentować stopień niedomykalności trójdzielnej. Bardzo istotna jest ocena kurczliwości i frakcji wyrzutowej. Odcinkowe zaburzenia kurczliwości mogą wskazywać na niedokrwienne tło zaburzeń w przypadku stymulatora. Zasadne może być wówczas pogłębienie diagnostyki. Frakcja wyrzutowa ma wpływ na decyzję o rodzaju wszczepionego urządzenia. Jeżeli okaże się niska u chorych ze wskazaniami do stymulacji, konieczne może okazać się wszczepienie urządzenia wysokoenergetycznego lub resynchronizującego. Odwrotnie, kiedy frakcja wyrzutowa u chorego kierowanego do wszczepienia urządzenia wysokoenergetycznego w prewencji pierwotnej okazuje się wyższa niż opisywana w dotychczasowych badaniach, zabieg może okazać się niekonieczny. Także ocena osierdzia ma znaczenie przy późniejszej ocenie ewentualnych powikłań.
Według zaleceń dotyczących leczenia komorowych zaburzeń rytmu i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu centralną rolę w kwalifikacji do wszczepienia urządzenia wysokoenergetycznego przejmuje rezonans magnetyczny serca.
Modyfikacje leczenia farmakologicznego
Chorzy z zespołem bradykardia – tachykardia często zanim zostaną zakwalifikowani do wszczepienia układu stymulującego ze względu na objawową bradykardię wymagają redukcji dawek lub odstawienia leków antyarytmicznych na etapie planowania. Istotne jest, aby po wszczepieniu odpowiednio powrócić do tego leczenia.
Na tym etapie należy zaplanować też postępowanie z leczeniem przeciwkrzepliwym i przeciwpłytkowym. Leczenie przeciwkrzepliwe w większości przypadków wymaga kontynuacji (jak leczenie OAC w przypadku chorych z zastawkami mechanicznymi lub leczenie NOAC w przypadku chorych z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo- zatorowych) lub przerwania podawania 24-48 godzin przed zabiegiem. W praktyce u chorych leczonych przeciwkrzepliwie przyjmowanych do zabiegu na 1 dobę przed planowa- nym zabiegiem wystarczy poinformowanie chorego o tym, żeby przyjął ostatnie dawki leków w przeddzień przyjęcia do szpitala i że decyzja o kolejnych dawkach zostanie podjęta w czasie hospitalizacji. Wyraźne poinformowanie chorego, że nie jest konieczna zmiana leczenia na „zastrzyki w brzuch”, pozwoli uniknąć sytuacji, kiedy lekarz rodzinny z inicjatywy własnej lub chorego ordynuje leczenie pomostowe heparyną drobnocząsteczkową.
Chorzy po ostrych zespołach wieńcowych są leczeni podwójną terapią przeciwpłytkową.
Przerwa w podawaniu drugiego leku przeciwpłytkowego jest możliwa po pierwsze, gdy nie nastąpiła interwencja związana ze wszczepieniem stentu, po drugie, jeżeli od wszczepienia stentu minął co najmniej miesiąc, z zastrzeżeniem, że w decyzji należy rozważyć ryzyko zamknięcia stentu, uwzględniając jego lokalizację, długość, rozmiar i historię chorego. Dodatkowo w przypadku chorych leczonych inwazyjnie w planowaniu obowiązuje okres 40 dni od interwencji do ponownej oceny, a także trzymiesięczny okres optymalnego leczenia farmakologicznego przed ostateczną decyzją o wszczepieniu urządzenia. W przypadkach kiedy odroczenie zabiegu nie jest możliwe (na przykład u chorych, którzy mają pilne wskazania do stymulacji), konieczne bywa wykonanie zabiegu na podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym z uwzględnieniem podwyższonego ryzyka powikłań krwotocznych. U pozostałych chorych, u których decydujemy się na czasowe odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, przed wszczepieniem konieczne jest zaplanowanie terminu odstawienia, a co za tym idzie przyjęcia do szpitala na procedurę.
U chorych, u których zabieg jest odraczany na pełny czas optymalizacji leczenia, zasadne jest zastosowanie kamizelki defibrylującej jako zabezpieczenia tego okresu.
Etap przygotowania na oddziale kardiologicznym
W momencie przyjęcia do szpitala chory powinien mieć zlecony pakiet badań. Rutynowe wykonanie kompletu tych samych badań dla wszystkich pacjentów ułatwia postępowanie i eliminuje ryzyko przeoczenia istotnej dla planowania zabiegu informacji. Pakiet badań obejmuje ocenę układu krzepnięcia, parametrów stanu zapalnego, czynności nerek, tarczycy, wątroby, glikemii, elektrolity, oznaczenie grupy krwi.
Do badań wykonywanych rutynowo przy przyjęciu należy elektrokardiogram i orientacyjne badanie echokardiograficzne.
Bardzo istotnym elementem przygotowania jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta na wykonanie zabiegu. Druk zgody musi uwzględniać wszystkie możliwe powikłania planowanego zabiegu i możliwe alternatywne formy leczenia. Chory przed wyrażeniem zgody musi mieć możliwość zadania pytań operatorowi lub osobie udzielającej informacji na temat zabiegu. Należy także poinformować chorego o możliwych ograniczeniach życia codziennego wynikających z posiadania wszczepionego urządzenia. Dopiero po uzyskaniu wszystkich tych informacji chory może w pełni świadomie wyrazić zgodę. Jeśli to możliwe, zgoda powinna być wyrażona w dniu poprzedzającym procedurę. Wyrażenie zgody bezpośrednio przed zabiegiem – szczególnie w przypadku chorych, u których stosujemy premedykację farmakologiczna – może budzić wątpliwości natury prawnej. W przypadku chorych niezdolnych do wyrażenia zgody samodzielnie, konieczne może być uzyskanie zgody sądu rodzinnego, opiekuna prawnego. W przypadku zabiegów ratujących życie zabieg wykonywany jest bez zgody chorego, ale koniecznie z uwzględnieniem tego faktu w dokumentacji medycznej.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie przeciwkrzepliwe
Chorzy leczeni antagonistami witaminy K powinni kontynuować leczenie. Wyjątek mogą stanowić procedury o szczególnie dużym ryzyku krwawienia, takie jak np. ekstrakcje elektrod układów. W pozostałych przypadkach konieczna może być modyfikacja dawki leku, tak żeby uzyskać możliwie niskie terapeutyczne wartości INR. U chorych, którzy przyjmują pochodne witaminy K z przyczyn innych niż obecność zastawki mechanicznej, można zaakceptować przejściowe obniżenie INR poniżej przedziału tera- peutycznego.
W przypadku chorych leczonych przeciwkrzykliwe NOAC decyzja o kontynuacji bądź odstawieniu leczenia powinna być podjęta na podstawie ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych wyrażonego w skali CHA2DS2 – VASc. Chorym o niskim ryzyku, poniżej trzech punktów, zaleca się przerwę w stosowaniu leków. W zależności od przyjmowanego preparatu i czynności nerek odstęp od ostatniej dawki do procedury ma wynosić od 24 do 48 godzin. W zaleceniach dotyczących leczenia farmakologicznego konieczne jest uwzględnienie ponownego włączenia leczenia przeciwkrzepliwego. Powinno to nastąpić tak szybko, jak to możliwe, z uwzględnieniem ryzyka krwawienia ocenionym przez operatora.
W fazie przygotowania dobrze jest zaplanować ponowne włączenie leków antyarytmicznych, przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych.
Bezpośrednio przed zabiegiem
Przygotowanie skóry chorego
Skóra chorego po przyjęciu na oddział powinna zostać umyta mydłem antybakteryjnym. Owłosienie z miejsca operowanego usuwane jest strzygarką. Golenie owłosienia maszynką do golenia nie jest zalecane – zwiększa ryzyko zapaleń mieszków włosowych, a co za tym idzie infekcji.
Profilaktyka antybiotykowa
Jako profilaktyczną antybiotykoterapię standardowo stosuje się cefazolinę w pojedynczej dawce 1 g u chorych o ciężarze ciała poniżej 75 kg. U chorych z ciężarem ciała w przedziale między 76 a 120 kg dawka powinna wynosić 2 g, a powyżej 120 kg – 3 g. Nie ma konieczno- ści podawania kolejnej dawki w przypadku zabiegów nieprzedłużonych. W przypadku przedłużenia zabiegu lub podejrzenia zaburzenia jego jałowości dawkę należy powtórzyć dwie godziny po zakończeniu zabiegu.
Jeżeli wywiady wskazują na uczulenie na betalaktamy, zalecaną alternatywą jest wankomycyna w dawce 1 g dożylnie podana w powolnym wlewie.
Dostęp żylny
Chory przekazywany na salę operacyjną musi mieć drożny dostęp żylny. Dostęp żylny po stronie operowanej umożliwia wykonanie wenografii w czasie zabiegu. W przypadku standardowych zabiegów jest on wystarczający. Jednak w zależności od stanu chorego niekiedy należy zadbać o obecność dwóch dostępów żylnych.
Przygotowanie sprzętu wszczepialnego i niezbędnej do wykonania procedury aparatury
W przypadku nieskomplikowanych zabiegów wykonywanych rutynowo stosuje się standardowe zestawy obejmujące urządzenie, zestaw elektrod i introducerów. Jednak w przypadku zabiegów nietypowych i o wyższym stopniu komplikacji konieczne może być zastosowanie nietypowych (na przykład rzadziej stosowanych elektrod dwukoilowych) elektrod, zaślepek do niewykorzystanych gniazd albo kapturków na niewykorzystane końcówki elektrod.
Rozpoczynając każdy zabieg, musimy mieć również do dyspozycji zapas sprzętu na wypadek jego uszkodzenia czy zaburzenia jałowości. Niedopuszczalne jest rozpoczynanie zabiegu bez pewności, że w razie nagłej konieczności będziemy mogli sięgnąć po dodatkowy introducer lub użyć drugiej elektrody.
Przygotowanie do wymiany urządzenia
Przygotowanie do wymiany urządzenia jest zagadnieniem nierzadko niedocenianym. Istotnym elementem przygotowania do wymiany urządzeń jest kontrola i programowanie urządzeń: wszczepionego i wszczepianego. Pierwsza istotna informacja to ro- dzaj obecnych u chorego elektrod. W przypadku układów stymulujących musi być znana informacja, czy są to standardowe elektrody bipolarne, czy coraz rzadsze unipolarne. W bardzo rzadkich przypadkach mamy jeszcze do czynienia ze starymi typami elektrod mogących wymagać zastosowania łączników do standardowych gniazd IS-BI.
Dla urządzeń wysokoenergetycznych podstawowa informacja dotyczy standardu zastosowanej elektrody (DF4 czy DF1), co może się wiązać z koniecznością zastosowania zaślepki do gniazda wysokenergetycznego.
W kontroli przed zabiegiem należy szczegółowo przyjrzeć się parametrom elektrod wymienianego urządzenia. Z czasem i ilością przeprowadzanych wymian wzrasta prawdopodobieństwo uszkodzenia elektrod. W takich przypadkach najwłaściwsze jest zaplanowanie wymiany w ośrodku zajmującym się ekstrakcją elektrod lub przygotowanie się do zabiegu doszczepienia elektrody.
Planowanie zabiegu wymiany stymulatora musi uwzględniać także ocenę danych klinicznych i danych z kontroli. U chorych z objawami niewydolności serca, wysokim odsetkiem stymulacji komorowej lub blokiem odnogi pęczka Hisa oraz pogorszeniem frakcji wyrzutowej moment planowania wymiany urządzenia jest najlepszym do podjęcia decyzji o ewentualnej rozbudowie układu do urządzenia resynchronizującego lub ze stymulacją układu przewodzącego.
Podobnie rzecz się ma w przypadku defibrylatorów. Ocena chorego pod kątem wskazań do rozbudowy urządzenia jest zalecanym elementem planowania zabiegu.
Bezpośrednio przed zabiegiem w urządzeniu wysokoenergetycznym należy wyłączyć detekcję zaburzeń rytmu.
Dla bezpieczeństwa chorego należy również przeprogramować stymulację w stymulatorze wymienianym i wszczepianym na bipolarną (jeżeli wiemy, że mamy do czynienia z bipolarnymi elektrodami). Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych stymulatoro zależnych. Właściwe zaprogramowanie obydwu urządzeń pozwala zminimalizować okres asystolii przy wymianie. Także w przypadku chorych stymulatorozależnych z urządzeniami resynchronizującymi na czas zabiegu należy starać się przeprogramować polarność stymulacji elektrody lewokomorowej w tryb bipolarny i unikać trybów tip to RV coil. Jeżeli nie możemy zagwarantować, że w trakcie zabiegu nie nastąpi dłuższa asystolia, bezpieczniej jest z góry zaplanować wykonanie go z udziałem stymulacji czasowej.
Wyposażenie sali – środowiska, w którym wykonywany jest zabieg
Sala, w której wykonywany jest zabieg, musi być wyposażona w sprzęt niezbędny do jego wykonania. Każde z urządzeń – skopia rentgenowska, defibrylator zewnętrzny, urządzenie do śródoperacyjnej kontroli parametrów, koagulacja elektryczna – musi być sprawne i sprawdzone jeszcze bezpośrednio przed zabiegiem.
Ostatni moment przed zabiegiem – checklista
Chwila, kiedy pacjent leży już na stole przed rozpoczęciem pierwszego cięcia, jest ostatnim momentem na sprawdzenie, czy całość przygotowań została przeprowadzona właściwie. Zastosowanie checklisty ujmującej w całość wszystkie elementy niezbędne do właściwego wykonania zabiegu: od tożsamości pacjenta i wskazania do zabiegu, po sprawności działania sprzętu, pozwala zwiększyć bezpieczeństwo procedury i uniknąć fatalnych pomyłek.
Piśmiennictwo:
EHRA expert consensus statement and practical guide on optimal implantation technique for conventional pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society
(APHRS), and the Latin-American Heart Rhythm Society (LAHRS) Haran Burri (Chair), Christoph Starck (Co-chair), Angelo Auricchio, Mauro Biffi, ,Mafalda Bur- ri, Andre D’Avila (LAHRS representative) Jean-Claude Deharo, Michael Glikson, Carsten Israel, Chu-Pak Lau (APHRS representative), Christophe Leclercq, Charles J. Love (HRS representative), Jens Cosedis Nielsen, and Kevin Vernooy
Reviewers: Nikolaos Dagres (review coordinator), Serge Boveda (review coordina- tor), Christian Butter, Eloi Marijon, Frieder Braunschweig, Georges H. Mairesse, Marye Gleva,
Pascal Defaye, Francesco Zanon, Nestor Lopez-Cabanillas, Jose M. Guerra, Vassilios P. Vassilikos, and Mario Martins Oliveira
Europace (2021) 23, 983–1008
2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and
cardiac resynchronization therapy
Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac
resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC)
With the special contribution of the European Heart Rhythm
Association (EHRA)
Authors/Task Force Members: Michael Glikson (Chairperson) (Israel), Jens Cosedis Nielsen* (Chairperson) (Denmark), Mads Brix Kronborg (Task Force Coordinator) (Denmark), Yoav Michowitz (Task Force Coordinator) (Israel), Angelo Auricchio (Switzerland), Israel Moshe Barbash (Israel), Jose ́ A. Barrabe ś (Spain), Giuseppe Boriani (Italy), Frieder Braunschweig (Sweden), Michele Brignole (Italy), Haran Burri (Switzerland), Andrew J. S. Coats (United Kingdom), Jean-Claude Deharo (France), Victoria Delgado (Netherlands), Gerhard-Paul Diller (Germany), Carsten W. Israel (Germany), Andre Keren (Israel), Reinoud E. Knops
(Netherlands), Dipak Kotecha (United Kingdom), Christophe Leclercq (France), European Heart Journal (2021) 42, 34273520
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
With the special contribution of the Heart Failure Association
(HFA) of the ESC
Authors/Task Force Members: Theresa A. McDonagh* (Chairperson) (United King- dom), Marco Metra * (Chairperson) (Italy), Marianna Adamo (Task Force Coordina- tor) (Italy), Roy S. Gardner (Task Force Coordinator) (United Kingdom), Andreas Baumbach (United Kingdom), Michael Bohm (Germany), Haran Burri (Switzer- land), Javed Butler (United States of America), Jelena Celutkien (Lithuania), Ovi- diu Chioncel (Romania), John G.F. Cleland (United Kingdom), Andrew J.S. Coats (United Kingdom), Maria G. Crespo-Leiro (Spain), Dimitrios Farmakis (Greece), Martine Gilard (France), Stephane Heymans
European Heart Journal (2021) 42, 35993726
The 2018 European Heart Rhythm Association
Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in pa- tients with atrial fibrillation
Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, Pierre Albaladejo, Matthias Antz, Lien Desteghe, Karl Georg Haeusler, Jonas Oldgren, Holger Reinecke, Vanessa Rol- dan-Schilling, Nigel Rowell, Peter Sinnaeve, Ronan Collins, A. John Camm, and Hein Heidbuchel
European Heart Journal (2018) 00, 1–64
2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Developed by the task force for the mana- gement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden car- diac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) Authors/Task Force Members: Katja Zeppenfeld*† (Chairperson) (Netherlands), Jacob Tfelt-Hansen *† (Chairperson) (Denmark), Marta de Riva** (Task Force Coordinator) (Netherlands), Bo Gregers Winkel** (Task Force Coordinator) (Denmark), Elijah R. Behr (United Kingdom), Nico A. Blom1 (Netherlands), Philippe Charron (France), Domenico Corrado (Italy), Nikolaos Dagres (Germany), Christian de Chillou (France), Lars Eckardt (Germany), Tim Friede (Germany), Kristina H. Haugaa (Norway), Mélèze Hocini (France), Pier D. Lambiase (United Kingdom), Eloi Marijon (France), Jose L. Merino (Spain), Petr Peichl (Czech Republic), Silvia G. Priori (Italy), Tobias Reichlin (Switzerland), Jeanette Schulz-Menger (Germany), Christian Sticherling (Switzerland), Stylianos Tzeis (Greece), Axel Verstrael (Belgium), Maurizio Volter- rani (Italy), and ESC Scientific Document Group
European Heart Journal (2022) 43, 3997–4126
