Holterowskie monitorowanie EKG jest kluczowym narzędziem w diagnostyce zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego (ventricular tachycardia). Interpretacja zapisu może być obarczona wieloma trudnymi do wychwycenia błędami, które mogą prowadzić do nieprawidłowej diagnozy arytmii.
Zapis holterowski może być zniekształcony przez artefakty, niską jakość sygnału oraz błędy w automatycznej analizie danych. Do głównych problemów należą:
- Artefakty ruchowe – mogą (naśladując arytmię) prowadzić do błędnej interpretacji częstoskurczu.
- Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego – blok odnogi pęczka Hisa, który może być mylnie uznany za VT.
- Ekstrasystolia nadkomorowa z aberracyjnym przewodzeniem – może przypominać częstoskurcz komorowy.
- Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komorową – może być mylone z VT.
Dodatkowo różnicowanie VT w 3-kanałowym holterze EKG może być utrudnione z powodu:
- Zmiennej morfologii QRS w VT – zwłaszcza w przypadku polimorficznego VT.
- Podobieństwa do arytmii nadkomorowych – przy współistniejącym bloku odnogi pęczka Hisa.
- Wpływu leków antyarytmicznych – mogą one modyfikować wygląd zespołów QRS.
Cechy szczególne w różnicowaniu VT i artefaktów
Częstoskurcz komorowy (VT)
- Zespoły QRS są szerokie (ponad 120 ms) i mają kształt „nieregularny” lub „mało uporządkowany”.
- W VT zazwyczaj występuje brak prawidłowego załamka P poprzedzającego QRS, ponieważ rytm komorowy jest niezależny od rytmu przedsionków.
- W przypadku VT zespoły QRS mogą być zmienne pod względem kształtu, co jest typowe dla różnych mechanizmów inicjacji częstoskurczu komorowego.
- Większość algorytmów służących do różnicowania częstoskurczów z szerokim QRS oparta jest o pełne 12-odprowadzeniowe zapisy EKG.
Artefakty
- Artefakty w EKG mogą przypominać szerokie zespoły QRS, ale zazwyczaj są nieregularne w swojej morfologii.
- Zazwyczaj występują one w wyniku zewnętrznych zakłóceń, takich jak ruch pacjenta, zmiany pozycji elektrody, zakłócenia elektromagnetyczne bądź inne zakłócenia związane z urządzeniem.
- Są zazwyczaj krótkotrwałe i często występują w regularnych odstępach, np. synchronizując się z cyklem oddechowym, co może pomóc w ich identyfikacji.
- Mogą występować w bardzo zmiennym tempie i zazwyczaj nie mają określonego rytmu. Zwykle są nieregularne, ale mogą pojawiać się w bardziej regularnych cyklach, zwłaszcza gdy źródłem jest regularne zakłócenie (np. ruch pacjenta).
Częstotliwość
Częstość rytmu VT wynosi zwykle od 100 do 250 uderzeń na minutę. Długotrwały VT (ponad 30 sekund) może prowadzić do objawów hemodynamicznych, takich jak zawroty głowy, omdlenia lub zapaść, a przy braku interwencji prowadzi do zatrzymania krążenia.
Trzy kanały w monitorowaniu EKG metodą Holtera pozwalają na równoczesne śledzenie aktywności elektrycznej serca z różnych punktów zapisu. W przypadku częstoskurczu komorowego w zapisie z trzech kanałów można zauważyć spójność w szerokości zespołów QRS w różnych kanałach.
Artefakty zazwyczaj nie są widoczne we wszystkich trzech kanałach i mogą występować tylko w jednym lub dwóch z nich. Zmiana w zapisie z jednego kanału na drugi (np. zniekształcenia EKG w jednym kanale) może sugerować artefakt związany z zakłóceniami technicznymi, a nie rytmem serca. Częstym zjawiskiem towarzyszącym artefaktom jest nakładanie się na siebie prawdziwych zespołów QRS z artefaktami. Można to „wyłapać”, odkładając na zaburzenia cykl prawidłowego odstępu RR.
Istotnym elementem w różnicowaniu arytmii jest również korelacja z objawami klinicznymi pacjenta – VT najczęściej związany jest z objawami hemodynamicznymi (np. zawroty głowy, duszność, bóle w klatce piersiowej, a w niektórych przypadkach omdlenia). Artefakty oczywiście nie powodują objawów klinicznych, ponieważ są wynikiem zakłóceń zewnętrznych.
Przykład
Pacjentka lat 52, z wywiadem napadowego AF (bez leczenia przeciwkrzepliwego – CHA2DS2–VASc 1 pkt). Chora zgłasza kilkukrotne omdlenia bez pełnej utraty przytomności. Objawy zmniejszyły nasilenie po odstawieniu beta-blokera/adrenolityku podczas poprzedniej hospitalizacji (04.2024). Chora niezakwalifikowana wówczas do wszczepienia IPG (w poprzednim zapisie holter EKG RZM 48-145/min, średnio 68/min, bez pauz > 2 sek, bez istotnej arytmii nadkomorowej i komorowej). Po 3 miesiącach wykonano ponowne badanie. W zapisie zarejestrowano liczne epizody nsVT. Czy na pewno?
Na rycinie 1 zaprezentowano wycinek z 3-kanałowego zapisu reprezentujący epizod nsVT wykryty przez automatyczny system. Na zaburzenia komorowe wskazują poszerzone zespoły QRS o odmiennej morfologii w porównaniu do bazowego kształtu zespołów QRS pacjentki, prędkość i czas trwania. Niejasna jest również obecność załamków P i ewentualna regularność ich występowania.
Wnikliwsza analiza zarejestrowanych epizodów (ryc. 2 i 3) pozwala na wykrycie nakładania się prawidłowych zespołów QRS i prawidłowego odstępu RR na artefakty (żółte strzałki wskazują na prawidłowe zespoły QRS). Brak też jednoznacznego początku i końca epizodu arytmii. Wykryto również obecność załamków P, które były słabo widoczne z powodu artefaktów zaburzających zapis. Ostatecznie u pacjentki nie stwierdzono epizodów złożonej arytmii komorowej, nie zarejestrowano również wstawek AF.
Analiza zapisu Holter EKG wymaga dokładnej interpretacji i uwzględnienia wielu kryteriów diagnostycznych. Aby uniknąć błędnych rozpoznań, konieczne jest stosowanie sprawdzonych algorytmów oraz w niejasnych przypadkach posługiwanie się dodatkowymi metodami diagnostycznymi, takimi jak badanie elektrofizjologiczne czy bardziej zaawansowana analiza sygnałowa. Zawsze ważna jest krytyczna analiza arytmii rozpoznanych przez automatyczne algorytmy systemu.
