Autor pytań: Ewa Makowska
1. W czasie kontroli CRT-D (Itrevia 5 HF-T) wykonanej 2 miesiące po implantacji układu zarejestrowano następujący fragment EKG w czasie rzeczywistym:
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Sygnał lewokomorowy o dużej amplitudzie (LVs) pojawia się w krótkim czasie po stymulacji przedsionkowej (Ap). Drugi sygnał widoczny w kanale lewokomorowym ma niższą amplitudę i pojawia się daleko za iglicą stymulacji prawokomorowej (farfield zespołu QRS wystymulowanego wyłącznie w prawej komorze).
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Sygnał lewokomorowy o dużej amplitudzie (LVs) pojawia się w krótkim czasie po stymulacji przedsionkowej (Ap). Drugi sygnał widoczny w kanale lewokomorowym ma niższą amplitudę i pojawia się daleko za iglicą stymulacji prawokomorowej (farfield zespołu QRS wystymulowanego wyłącznie w prawej komorze).
2. Pacjent z ICDDR (Itrevia 5 DR-T), implantowanym 4 lata temu w prewencji pierwotnej, zgłosił się z powodu powtarzających się wyładowań ICD. Poniższy fragment pokazuje IEGM zarejestrowany bezpośrednio przed interwencją wysokoenergetyczną.
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz:
Zakłócenia spowodowane uszkodzeniem elektrody są rejestrowane wyłącznie w kanale komorowym, nie ma ich na zapisie z odległego pola (FF), natomiast interferencje elektromagnetyczne (EMI) rejestrują się równolegle na obu kanałach. Ponadto częstotliwość sygnałów i wykres ich amplitudy są również bardzo charakterystyczne dla EMI.
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz:
Zakłócenia spowodowane uszkodzeniem elektrody są rejestrowane wyłącznie w kanale komorowym, nie ma ich na zapisie z odległego pola (FF), natomiast interferencje elektromagnetyczne (EMI) rejestrują się równolegle na obu kanałach. Ponadto częstotliwość sygnałów i wykres ich amplitudy są również bardzo charakterystyczne dla EMI.
3. Pacjentka z układem CRT-D (Lumax 340 HF-T) doznała 8 interwencji wysokoenergetycznych. Interwencje wystąpiły w czasie odpoczynku, nie były połączone z żadnymi objawami dodatkowymi. Prawa strona zapisu przedstawia zliczanie sygnałów w strefie VF, zgodnie z zaprogramowaną granicą strefy VF.
Problemem u tej pacjentki jest:
- Częstoskurcz komorowy w strefie VF
- Oversensing załamka T pobudzeń wystymulowanych.
- Oversensing załamka T pobudzeń własnych
- Tachyarytmia przedsionkowa
- Oversensing przedsionkowy
Prawidłowa odpowiedź: E
Komentarz:
Po lewej stronie zapisu widać prawidłową stymulację BiV wyzwalaną po własnych przedsionkach. Niestety ? w kanale przedsionkowym sczytywany jest dodatkowy sygnał (far-field z komory, oversensing przedsionkowy), co prowadzi do rozpoznania tachyarytmii przedsionkowej i zmiany trybów do DDI. Konsekwencją tego jest brak możliwości stymulacji komór sterowanej sygnałami z przedsionka; stąd po prawej stronie zapisu zespoły komorowe są własne (RVs). I to właśnie od chwili zmiany trybów pojawia się podwójne zliczanie w kanale prawokomorowym, prowadzące do rozpoznania VF i wyzwolenia terapii. Iglice stymulacji lewokomorowej (LVp) to odpowiedź na RVs, a nie pełna resynchronizacja.
Prawidłowa odpowiedź: E
Komentarz:
Po lewej stronie zapisu widać prawidłową stymulację BiV wyzwalaną po własnych przedsionkach. Niestety ? w kanale przedsionkowym sczytywany jest dodatkowy sygnał (far-field z komory, oversensing przedsionkowy), co prowadzi do rozpoznania tachyarytmii przedsionkowej i zmiany trybów do DDI. Konsekwencją tego jest brak możliwości stymulacji komór sterowanej sygnałami z przedsionka; stąd po prawej stronie zapisu zespoły komorowe są własne (RVs). I to właśnie od chwili zmiany trybów pojawia się podwójne zliczanie w kanale prawokomorowym, prowadzące do rozpoznania VF i wyzwolenia terapii. Iglice stymulacji lewokomorowej (LVp) to odpowiedź na RVs, a nie pełna resynchronizacja.
4. U pacjentki z wszczepionym układem stymulującym DDD (Etrinsa 6 DR-T) z powodu zespołu chorej zatoki w 3 dobie po zabiegu uzyskano poniższe wyniki oznaczenia progu stymulacji komorowej.
Impedancja elektrody komorowej wynosiła w konfiguracji unipolarnej 312 Ohm, bipolarnej ? 585 Ohm. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u tej chorej jest:
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz:
Jeśli do osierdzia przebije się jedynie sama końcówka elektrody stymulującej, brak jest wprawdzie możliwości skutecznej stymulacji unipolarnej (prąd między końcówką elektrody a obudową stymulatora), ale tkwiący nadal w mięśniu serca pierścień stymulujący umożliwia skuteczną stymulację bipolarną (impuls między końcówką elektrody a pierścieniem stymulującym), choć zwykle próg tej stymulacji jest wysoki.
U tej pacjentki badanie echokardiograficzne pokazało koniec elektrody poza ścianą prawej komory, a przed prawą komorą skrzeplinę/włóknik o grubości 11 mm. Elektrodę reponowano, uzyskując prawidłowe parametry stymulacji.
Prawidłowa odpowiedź: C
Komentarz:
Jeśli do osierdzia przebije się jedynie sama końcówka elektrody stymulującej, brak jest wprawdzie możliwości skutecznej stymulacji unipolarnej (prąd między końcówką elektrody a obudową stymulatora), ale tkwiący nadal w mięśniu serca pierścień stymulujący umożliwia skuteczną stymulację bipolarną (impuls między końcówką elektrody a pierścieniem stymulującym), choć zwykle próg tej stymulacji jest wysoki.
U tej pacjentki badanie echokardiograficzne pokazało koniec elektrody poza ścianą prawej komory, a przed prawą komorą skrzeplinę/włóknik o grubości 11 mm. Elektrodę reponowano, uzyskując prawidłowe parametry stymulacji.
5. U pacjenta z ICDDR (Iforia 5 DR-T) wystąpiła burza elektryczna ? nawracające VF. W zapisach kolejnych epizodów wielokrotnie stwierdzano pomijanie sygnałów niskonaopieciowego migotania komór, co widać na poniższym zapisie.
Aby doszło do wyzerowania licznika VF poza strefą tachyarytmii musi znaleźć się odpowiednia liczna interwalów.
- 12 kolejnych interwałów
- 8 kolejnych interwałów
- 5 kolejnych interwałów
- 12 w oknie 16 interwalów.
- 5 w oknie 8 interwalów
Warunek będzie spełniony jeśli zaistnieją wartości podane w punktach:
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
W strefie VF działa licznik ?X of Y?. Zeruje się on, gdy poza strefą tachyarytmii jest: 12 z 16 interwałów lub 5 kolejnych interwałów
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
W strefie VF działa licznik ?X of Y?. Zeruje się on, gdy poza strefą tachyarytmii jest: 12 z 16 interwałów lub 5 kolejnych interwałów
6. Na poniższym zapisie z ICDDR (Current DR) widzimy interwencję wysokoenergetyczną dostarczoną z powodu szybkiego VT (w strefie VF)
Po interwencji urządzenie rozpoznaje:
Prawidłowa odpowiedź: A
Komentarz:
W podanym przykładzie bezpośrednio po interwencji urządzenia nadal trwa częstoskurcz komorowy (w komorze sygnałów jest więcej niż w przedsionku; V>A), tylko o znacznie dłuższym cyklu niż ten, na który była dostarczona terapia. Oznaczenia sygnałów z komory (VS) wskazują, że urządzenie rozpoznaje rytm zatokowy. Nadrzędnym warunkiem rozpoznania arytmii jest jej cykl ? jeśli jest zbyt długi i częstość rytmu nie przekracza granicy ustalonej dla rozpoznania VT to rytm jest klasyfikowany jako zatokowy i nie odbywa się żadne rozróżnianie arytmii. My widzimy VT, ale urządzenie ? rytm zatokowy
Prawidłowa odpowiedź: A
Komentarz:
W podanym przykładzie bezpośrednio po interwencji urządzenia nadal trwa częstoskurcz komorowy (w komorze sygnałów jest więcej niż w przedsionku; V>A), tylko o znacznie dłuższym cyklu niż ten, na który była dostarczona terapia. Oznaczenia sygnałów z komory (VS) wskazują, że urządzenie rozpoznaje rytm zatokowy. Nadrzędnym warunkiem rozpoznania arytmii jest jej cykl ? jeśli jest zbyt długi i częstość rytmu nie przekracza granicy ustalonej dla rozpoznania VT to rytm jest klasyfikowany jako zatokowy i nie odbywa się żadne rozróżnianie arytmii. My widzimy VT, ale urządzenie ? rytm zatokowy
7. W czasie kontroli dwujamowego stymulatora Etrinsa DR w 6 tygodni po implantacji zarejestrowano w czasie rzeczywistym następujący obraz:
Oceniając na tej podstawie działanie elektrody komorowej możemy powiedzieć, że:
Prawidłowa odpowiedź: A
Komentarz:
W 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji widzimy charakterystyczne skrócenie okresu przedsionkowo-komorowego ? tzw. ventriculat safety pacing (safety AVD). Jest to reakcja urządzenia na wyczuwanie sygnału w kanale komorowym w krótkim czasie po iglicy stymulacji przedsionkowej, w rzeczywistości spowodowana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi. A zatem sterowanie komorowe jest prawidłowe, a stymulacja we wszystkich pozostałych ewolucjach ? skuteczna
Prawidłowa odpowiedź: A
Komentarz:
W 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji widzimy charakterystyczne skrócenie okresu przedsionkowo-komorowego ? tzw. ventriculat safety pacing (safety AVD). Jest to reakcja urządzenia na wyczuwanie sygnału w kanale komorowym w krótkim czasie po iglicy stymulacji przedsionkowej, w rzeczywistości spowodowana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi. A zatem sterowanie komorowe jest prawidłowe, a stymulacja we wszystkich pozostałych ewolucjach ? skuteczna
8.
Oceniając na podstawie tego samego zapisu działanie elektrody przedsionkowej, wiedząc że układ jest zaprogramowany w trybie DDD 60/min z PAV 240 ms, można powiedzieć, że:
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Nie można powiedzieć, że stymulacja jest całkowicie nieskuteczna, skoro w 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji po iglicy przedsionkowej jest odpowiedź elektryczna, tyle, że nie z przedsionka, a z komory. W pozostałych ewolucjach rzeczywiście stymulacja jest nieskuteczna. Wyczuwanie sygnałów wyższych w obrębie zespołów QRS niż w samym przedsionku (druga ewolucja) utwierdza nas w przekonaniu, że elektroda zdyslokowała się i balotuje na wysokości pierścienia trójdzielnego, wyczuwając sygnał komorowy i okresowo stymulując komorę.
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Nie można powiedzieć, że stymulacja jest całkowicie nieskuteczna, skoro w 3, 5 i 7 zarejestrowanej ewolucji po iglicy przedsionkowej jest odpowiedź elektryczna, tyle, że nie z przedsionka, a z komory. W pozostałych ewolucjach rzeczywiście stymulacja jest nieskuteczna. Wyczuwanie sygnałów wyższych w obrębie zespołów QRS niż w samym przedsionku (druga ewolucja) utwierdza nas w przekonaniu, że elektroda zdyslokowała się i balotuje na wysokości pierścienia trójdzielnego, wyczuwając sygnał komorowy i okresowo stymulując komorę.
9. 47-letnia pacjentka z implantowanym od 18 lat układem stymulującym t. DDD z powodu bloku całkowitego (obecnie Etrinsa 6 DR-T) skarży się na uczucie ?zatykania w klatce piersiowej? i znaczne osłabienie przy wysiłku. W badaniu echokardiograficznym i koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian. W spoczynkowym EKG ? tendencja do tachykardii zatokowej, prawidłowa stymulacja komór sterowana przedsionkami. Najważniejsze ustawienia stymulatora oraz odsetek stymulacji zamieszczono poniżej.
Które z powyższych ustawień w największym stopniu odpowiada za dolegliwości pacjentki?
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Pacjentka ma stymulator implantowany z powodu bloku przedsionkowo-komorowego. Niewielki odsetek stymulacji przedsionkowej oraz tachykardia w spoczynkowym EKG wskazują na prawidłową czynność węzła zatokowego; włączenie sensora prawdopodobnie nie zmieni istotnie samopoczucia pacjentki. Jednak nagły spadek częstości rytmu komór do połowy przy przyspieszaniu się rytmu w czasie wysiłku może wybitnie ograniczyć jego tolerancję, dlatego przede wszystkim ten parametr wymaga zmiany.
Prawidłowa odpowiedź: D
Komentarz:
Pacjentka ma stymulator implantowany z powodu bloku przedsionkowo-komorowego. Niewielki odsetek stymulacji przedsionkowej oraz tachykardia w spoczynkowym EKG wskazują na prawidłową czynność węzła zatokowego; włączenie sensora prawdopodobnie nie zmieni istotnie samopoczucia pacjentki. Jednak nagły spadek częstości rytmu komór do połowy przy przyspieszaniu się rytmu w czasie wysiłku może wybitnie ograniczyć jego tolerancję, dlatego przede wszystkim ten parametr wymaga zmiany.
10. U powyższej pacjentki przeprogramowanie granicy UTR jak i samego parametru Upper Rate Response okazało się niemożliwe z powodu konfliktu parametrów. Jakich zmian i w których parametrach należy dokonać, aby uzyskać wyższą wartość UTR i odpowiedź typu Wenckebacha w miejsce 2:1?
Prawidłowa odpowiedź: B
Komentarz:
Na górną granicę przewodzenia i typ reakcji na przyspieszenie rytmu mają wpływ zarówno AVD jak i PVARP. Zwiększając którąkolwiek z tych wartości ograniczamy UTR i zakres częstości rytmu dla odpowiedzi typu Wenckebacha. Zatem w celu uzyskania odpowiedzi typu Wenckebacha obie wartości chcemy raczej skracać, a nie wydłużać. W tym wypadku odstęp AVD jest i tak stosunkowo krótki, a jego skracanie się wraz ze wzrostem częstości rytmu ? wskazane. Natomiast zdecydowanie za długi jest PVARP. Nie możemy go modyfikować, dopóki mamy wybraną opcję automatycznego doboru jego wartości.
Prawidłowa odpowiedź: B
Komentarz:
Na górną granicę przewodzenia i typ reakcji na przyspieszenie rytmu mają wpływ zarówno AVD jak i PVARP. Zwiększając którąkolwiek z tych wartości ograniczamy UTR i zakres częstości rytmu dla odpowiedzi typu Wenckebacha. Zatem w celu uzyskania odpowiedzi typu Wenckebacha obie wartości chcemy raczej skracać, a nie wydłużać. W tym wypadku odstęp AVD jest i tak stosunkowo krótki, a jego skracanie się wraz ze wzrostem częstości rytmu ? wskazane. Natomiast zdecydowanie za długi jest PVARP. Nie możemy go modyfikować, dopóki mamy wybraną opcję automatycznego doboru jego wartości.
