1. U pacjentki z wywiadem omdleń implantowano rejestrator rytmu SJM/Abbott Confirm. Na podstawie poniższego fragmentu zapisu można rozpoznać:
Odpowiedź poprawna: E) migotanie/trzepotanie przedsionków, niedoczułość urządzenia
Komentarz:
U pacjentki widoczna jest fala arytmii przedsionkowej o częstości ok.300/min, co ze względu na fakt zmiennego przewodzenia p-k, zapis jednokanałowy i braku zapisu wewnątrzsercowego nie pozwala jednoznacznie przesądzić czy jest to AF czy, co bardziej prawdopodobne - AFL, stąd pozostawiono obie opcje. W początkowej części zapisu zmienność amplitudy zespołu QRS oraz jego morfologii (prawdopodobnie wtórnej do aberracji przewodzenia lub zmiany ustawienia urządzenia w tkankach) powoduje okresową niedoczułość urządzenia, łatwą do zweryfikowania przy oględzinach zapisu - o obecności z.QRS w środkowej części zapisu świadczy ?zaburzenie? rytmu i morfologii fali arytmii przedsionkowej w postaci nagle pojawiającego się dwugarbnego wychylenia. (odp. E)
Odpowiedź poprawna: E) migotanie/trzepotanie przedsionków, niedoczułość urządzenia
Komentarz:
U pacjentki widoczna jest fala arytmii przedsionkowej o częstości ok.300/min, co ze względu na fakt zmiennego przewodzenia p-k, zapis jednokanałowy i braku zapisu wewnątrzsercowego nie pozwala jednoznacznie przesądzić czy jest to AF czy, co bardziej prawdopodobne - AFL, stąd pozostawiono obie opcje. W początkowej części zapisu zmienność amplitudy zespołu QRS oraz jego morfologii (prawdopodobnie wtórnej do aberracji przewodzenia lub zmiany ustawienia urządzenia w tkankach) powoduje okresową niedoczułość urządzenia, łatwą do zweryfikowania przy oględzinach zapisu - o obecności z.QRS w środkowej części zapisu świadczy ?zaburzenie? rytmu i morfologii fali arytmii przedsionkowej w postaci nagle pojawiającego się dwugarbnego wychylenia. (odp. E)
2. Do poradni zgłosił się pacjent z implantowanym ICD-DR Fortify Assura, okresowo odczuwający krótkotrwałe dławienie w gardle połączone z kaszlem. W kontroli urządzenia można stwierdzić:
Odpowiedź poprawna: C) zakłócenie elektromagnetyczne (EMI) w kanale przedsionkowym
Komentarz
Niskonapięciowe potencjały o bardzo wysokiej częstotliwości, widoczne tylko w kanale przedsionkowym, znacznie przekraczają częstością wszystkie arytmie przedsionkowe i są wynikiem EMI. Widoczne w kanale przedsionkowym na początku zapisu wychylenia zgodne czasowo z pobudzeniem komorowym są wynikiem zjawiska wyczuwania odleglej fali R - far-field R wave (FFRW), a nie bigeminii przedsionkowej. (odp.C)
Odpowiedź poprawna: C) zakłócenie elektromagnetyczne (EMI) w kanale przedsionkowym
Komentarz
Niskonapięciowe potencjały o bardzo wysokiej częstotliwości, widoczne tylko w kanale przedsionkowym, znacznie przekraczają częstością wszystkie arytmie przedsionkowe i są wynikiem EMI. Widoczne w kanale przedsionkowym na początku zapisu wychylenia zgodne czasowo z pobudzeniem komorowym są wynikiem zjawiska wyczuwania odleglej fali R - far-field R wave (FFRW), a nie bigeminii przedsionkowej. (odp.C)
3. Prawdopodobną przyczyną zgłaszanych objawów u pacjenta z pytania 2 jest:
Odpowiedź poprawna: D) asynchroniczna stymulacja komory z wstecznym przewodzeniem do przedsionków
Komentarz
Aktywacja funkcji przełączenia trybów AMS powoduje okresową stymulację komorową niezależną od własnych pobudzeń zatokowych, co przy zachowanym przewodzeniu wstecznym do przedsionków (na co wskazuje stały odstęp VA) powoduje cofanie się krwi m.in. do naczyń szyjnych i płucnych i może odpowiadać za zgłaszane przez pacjenta objawy. (odp. D)
Odpowiedź poprawna: D) asynchroniczna stymulacja komory z wstecznym przewodzeniem do przedsionków
Komentarz
Aktywacja funkcji przełączenia trybów AMS powoduje okresową stymulację komorową niezależną od własnych pobudzeń zatokowych, co przy zachowanym przewodzeniu wstecznym do przedsionków (na co wskazuje stały odstęp VA) powoduje cofanie się krwi m.in. do naczyń szyjnych i płucnych i może odpowiadać za zgłaszane przez pacjenta objawy. (odp. D)
4. W trakcie kontroli progu stymulacji elektrody przedsionkowej CRT-D stwierdzono poniższy zapis. Skąd najprawdopodobniej wynika okresowa stymulacja komory?
Odpowiedź poprawna: C) reakcja na przedwczesne pobudzenie komorowe
Komentarz
Przy przerwaniu kontaktu z urządzeniem doszłoby do przerwania testu, co nie ma tu miejsca ? widoczna miarowa częstość znaczników Ap. Stymulacja przedsionkowa jest skuteczna, co widać po przewiedzionych o czasie własnych zespołach komorowych. Stymulacja komorowa jest wcześniej, niż wypadałoby z wcześniejszego cyklu komór, więc nie jest to wynik reakcji na utratę przewodzenia p-k. W kanale RV widać podwójny znacznik o bardzo krótkim i zmiennym sprzężeniu, z pierwszą składową nieopisaną, ale typowo dla wyczutych pobudzeń krótszą i z drugą składową dłuższą, opisaną jako RVP. Jest on wynikiem wyczutego przedwczesnego zdarzenia komorowego i dodatkowej stymulacji komorowej. (Odp. C)
Odpowiedź poprawna: C) reakcja na przedwczesne pobudzenie komorowe
Komentarz
Przy przerwaniu kontaktu z urządzeniem doszłoby do przerwania testu, co nie ma tu miejsca ? widoczna miarowa częstość znaczników Ap. Stymulacja przedsionkowa jest skuteczna, co widać po przewiedzionych o czasie własnych zespołach komorowych. Stymulacja komorowa jest wcześniej, niż wypadałoby z wcześniejszego cyklu komór, więc nie jest to wynik reakcji na utratę przewodzenia p-k. W kanale RV widać podwójny znacznik o bardzo krótkim i zmiennym sprzężeniu, z pierwszą składową nieopisaną, ale typowo dla wyczutych pobudzeń krótszą i z drugą składową dłuższą, opisaną jako RVP. Jest on wynikiem wyczutego przedwczesnego zdarzenia komorowego i dodatkowej stymulacji komorowej. (Odp. C)
5. U pacjentki z implantowanym układem CRT-D Itrevia 5 HF-T Biotronik stwierdzono poniższy zapis. Możemy na nim rozpoznać:
Odpowiedź poprawna: E) migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, przejściowa niedoczułość w kanale przedsionkowym
Komentarz
Nieregularna niskonapięciowa fala o zmiennym cyklu i częstości 350-400/min wskazuje na migotanie przedsionków. Okresowo brak znaczników Ar wynika z krótkotrwałych epizodów niedoczułości na el. przedsionkowej, a nie z powrotu rytmu zatokowego. Regularny częstoskurcz w kanale komorowym przy AF przemawia za VT. Brak jest typowego dla EMI zapisu o bardzo wysokich częstotliwościach. (odp. E)
Odpowiedź poprawna: E) migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, przejściowa niedoczułość w kanale przedsionkowym
Komentarz
Nieregularna niskonapięciowa fala o zmiennym cyklu i częstości 350-400/min wskazuje na migotanie przedsionków. Okresowo brak znaczników Ar wynika z krótkotrwałych epizodów niedoczułości na el. przedsionkowej, a nie z powrotu rytmu zatokowego. Regularny częstoskurcz w kanale komorowym przy AF przemawia za VT. Brak jest typowego dla EMI zapisu o bardzo wysokich częstotliwościach. (odp. E)
6. U pacjenta z implantowanym układem CRT-D Itrevia HF-T zarejestrowano kolejny zapis. Jaka jest najbardziej prawdopodobna interpretacja?
Odpowiedź poprawna: C) migotanie przedsionków, niedoczułość el. przedsionkowej, VT, stymulacja ATP skuteczna
Komentarz
Bliższa analiza zapisu z kanału przedsionkowego wskazuje na niskonapięciowe AF, z okresową niedoczułością w kanale przedsionkowym, bez powrotu rytmu zatokowego. Stymulacja ATP jest skuteczna ? przerywa VT, następuje powrót nieregularnego rytmu i zupełnie innej morfologii niż przed interwencją, co wskazuje na AF z typowym zmiennym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym jako najbardziej prawdopodobną przyczynę. Wolny nieregularny VT jest możliwy, lecz w w/wym. przypadku jest znacznie mniej prawdopodobny niż AF. (odp C).
Odpowiedź poprawna: C) migotanie przedsionków, niedoczułość el. przedsionkowej, VT, stymulacja ATP skuteczna
Komentarz
Bliższa analiza zapisu z kanału przedsionkowego wskazuje na niskonapięciowe AF, z okresową niedoczułością w kanale przedsionkowym, bez powrotu rytmu zatokowego. Stymulacja ATP jest skuteczna ? przerywa VT, następuje powrót nieregularnego rytmu i zupełnie innej morfologii niż przed interwencją, co wskazuje na AF z typowym zmiennym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym jako najbardziej prawdopodobną przyczynę. Wolny nieregularny VT jest możliwy, lecz w w/wym. przypadku jest znacznie mniej prawdopodobny niż AF. (odp C).
7. W trakcie kontroli stymulatora DDDR Effecta DR Biotronik stwierdzono poniższy zapis. Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem jest:
Odpowiedź poprawna: D) ELT (częstoskurcz zamkniętej pętli)
Komentarz
Zakończenie częstoskurczu pobudzeniem przedsionkowym w okresie PVARP czyni bardzo mało prawdopodobnym rozpoznania ST i AT. Czynność komór jest wystymulowana, nie własna, co wyklucza rozpoznanie VT. Kontrola progu stymulacji odbywa się ze stałą częstością, brak jest ponadto na zapisie typowych podczas w/wym. testu wartości amplitudy. Pod koniec zapisu następuje wydłużenie kolejnego impulsu komorowego o 50 ms przy zachowanym odstępie VA i analogicznym wydłużeniu odstępu A-A, co wskazuje na zależność przedsionków od rytmu komór i jest typowym zachowaniem urządzenia w przypadku podejrzenia ELT i nietypowym dla testu progu stymulacji. Najbardziej prawdopodobną odpowiedzią jest zatem ELT. (odp. D)
Odpowiedź poprawna: D) ELT (częstoskurcz zamkniętej pętli)
Komentarz
Zakończenie częstoskurczu pobudzeniem przedsionkowym w okresie PVARP czyni bardzo mało prawdopodobnym rozpoznania ST i AT. Czynność komór jest wystymulowana, nie własna, co wyklucza rozpoznanie VT. Kontrola progu stymulacji odbywa się ze stałą częstością, brak jest ponadto na zapisie typowych podczas w/wym. testu wartości amplitudy. Pod koniec zapisu następuje wydłużenie kolejnego impulsu komorowego o 50 ms przy zachowanym odstępie VA i analogicznym wydłużeniu odstępu A-A, co wskazuje na zależność przedsionków od rytmu komór i jest typowym zachowaniem urządzenia w przypadku podejrzenia ELT i nietypowym dla testu progu stymulacji. Najbardziej prawdopodobną odpowiedzią jest zatem ELT. (odp. D)
8. W trakcie kontroli CRT-D Quadra Assura MP SJM/Abbott stwierdzono poniższy zapis. Najbardziej prawdopodobna interpretacja zapisu to:
Odpowiedź poprawna: D) migotanie przedsionków, nieadekwatna, proarytmiczna interwencja urządzenia
Komentarz
W kanale przedsionkowym widoczna jest nieregularna fala o częstości 300-450/min z nieregularną czynnością komór, mocno sugerująca AF. Zapis w kanału komorowego przed interwencją z nieregularnymi pobudzeniami o zmiennej morfologii nie odpowiada monomorficznemu VT (choć jednoczesny polimorficzny VT teoretycznie także może być brany pod uwagę). Wystąpienie złamania elektrody i tzw. ?trzasków? ma zwykle większą częstotliwość i amplitudę. W drugiej części zapisu widać stan po kolejnej, skutecznej defibrylacji bez jakichkolwiek cech uszkodzenia el. komorowej. W przypadku EMI częstość wychyleń jest zwykle znacznie powyżej stwierdzanej w w/wym. przypadku. Po defibrylacji w kanale komorowym widoczna jest nieregularna fala ok. 300-400/min o zmiennej morfologii odpowiadająca VF. (odp. D)
Odpowiedź poprawna: D) migotanie przedsionków, nieadekwatna, proarytmiczna interwencja urządzenia
Komentarz
W kanale przedsionkowym widoczna jest nieregularna fala o częstości 300-450/min z nieregularną czynnością komór, mocno sugerująca AF. Zapis w kanału komorowego przed interwencją z nieregularnymi pobudzeniami o zmiennej morfologii nie odpowiada monomorficznemu VT (choć jednoczesny polimorficzny VT teoretycznie także może być brany pod uwagę). Wystąpienie złamania elektrody i tzw. ?trzasków? ma zwykle większą częstotliwość i amplitudę. W drugiej części zapisu widać stan po kolejnej, skutecznej defibrylacji bez jakichkolwiek cech uszkodzenia el. komorowej. W przypadku EMI częstość wychyleń jest zwykle znacznie powyżej stwierdzanej w w/wym. przypadku. Po defibrylacji w kanale komorowym widoczna jest nieregularna fala ok. 300-400/min o zmiennej morfologii odpowiadająca VF. (odp. D)
9. U pacjenta z ICD-DR Iforia DR-T stwierdzono poniższy zapis. Prawidłowa interpretacja to:
Odpowiedź poprawna: A) migotanie przedsionków i częstoskurcz komorowy (VT)
Komentarz
Całkowicie miarowy rytm komór przeczy AF z szybkim przewodzeniem do komór, a dodatkowo brak zależności A i V wyklucza odpowiedzi C, D, E. (odp. A)
Odpowiedź poprawna: A) migotanie przedsionków i częstoskurcz komorowy (VT)
Komentarz
Całkowicie miarowy rytm komór przeczy AF z szybkim przewodzeniem do komór, a dodatkowo brak zależności A i V wyklucza odpowiedzi C, D, E. (odp. A)
10. U pacjenta z implantowanym CRT-D Inogen X4 wykryto utratę resynchronizacjii. Przyczyną tego było:
Odpowiedź poprawna: B) wstrzymanie stymulacji spowodowane osiągnięciem maksymalnej częstości stymulacji oraz terapią mającą zakończyć częstoskurcz stymulatorowy PMT
Komentarz
ELT powinien się przerwać w momencie braku stymulacji komorowej. Po zakończeniu stymulacji rytm przedsionków poprzedza rytm komór plus brak jest jakiejkolwiek zmiany cyklu przedsionków, co przeczy VT z przewodzeniem wstecznym. Stały cykl przedsionków w pierwszym pobudzeniu po zakończeniu stymulacji komór czyni także wysoce nieprawdopodobnym rozpoznania AVNRT i AVRT (teoretycznie możliwe przy atypowych formach obu arytmii). Ostatecznie znaczniki RVT-MT i PMT-B wskazują na prawidłowe rozpoznanie. (odp. B)
Odpowiedź poprawna: B) wstrzymanie stymulacji spowodowane osiągnięciem maksymalnej częstości stymulacji oraz terapią mającą zakończyć częstoskurcz stymulatorowy PMT
Komentarz
ELT powinien się przerwać w momencie braku stymulacji komorowej. Po zakończeniu stymulacji rytm przedsionków poprzedza rytm komór plus brak jest jakiejkolwiek zmiany cyklu przedsionków, co przeczy VT z przewodzeniem wstecznym. Stały cykl przedsionków w pierwszym pobudzeniu po zakończeniu stymulacji komór czyni także wysoce nieprawdopodobnym rozpoznania AVNRT i AVRT (teoretycznie możliwe przy atypowych formach obu arytmii). Ostatecznie znaczniki RVT-MT i PMT-B wskazują na prawidłowe rozpoznanie. (odp. B)
