Autorzy pytań:
1-2 Ewa Makowska
3-5 Ewelina Boczar
6-11 Dariusz Zając i Paweł Syska
1. U pacjenta z wszczepionym układem CRT-D wystąpił epizod tachyarytmii komorowej. Urządzenie rozpoznało VF i dostarczyło jedną terapię ATP w czasie ładowania kondensatorów (zapis IEGM oraz opis epizodu na załączonej rycinie). Na tej podstawie możemy powiedzieć, że terapia ATP:
Odpowiedź poprawna: C) była nieskuteczna, dodatkowo zadziałała proarytmicznie
Komentarz:
Wyjściową arytmią w tym epizodzie był szybki, ale monomorficzny VT o względnie stałym cyklu (od 293 do 281 ms; średnio 285 ms). Cykl był na tyle krótki, że urządzenie rozpoznało arytmię w strefie VF. Po ATP cykl arytmii uległ dalszemu skróceniu, dodatkowo stał się niestabilny (od 262 do 199 ms); zmienną stała się również amplituda sygnałów z komory ? rozpoczęło się VF.
Jeśli po dostarczonej terapii z ICD arytmia przyspiesza się, mówimy o zjawisku proarytmii; tym bardziej, jeśli pod wpływem terapii VT degeneruje do VF.
Odpowiedź poprawna: C) była nieskuteczna, dodatkowo zadziałała proarytmicznie
Komentarz:
Wyjściową arytmią w tym epizodzie był szybki, ale monomorficzny VT o względnie stałym cyklu (od 293 do 281 ms; średnio 285 ms). Cykl był na tyle krótki, że urządzenie rozpoznało arytmię w strefie VF. Po ATP cykl arytmii uległ dalszemu skróceniu, dodatkowo stał się niestabilny (od 262 do 199 ms); zmienną stała się również amplituda sygnałów z komory ? rozpoczęło się VF.
Jeśli po dostarczonej terapii z ICD arytmia przyspiesza się, mówimy o zjawisku proarytmii; tym bardziej, jeśli pod wpływem terapii VT degeneruje do VF.
2. Częstoskurcz stymulatorowy (pacemaker mediated tachykardia ? PMT, a właściwie częstoskurcz niekończącej się pętli - endless loop tachycardia) może powstać u pacjenta z dwujamowym układem stymulującym, jeśli zachowane jest wsteczne przewodzenie przez łącze A-V. Bezpośrednim czynnikiem wywołującym w/w arytmię może być:
Odpowiedź poprawna: E) wszystkie prawdziwe
Komentarz:
Każda sytuacja, która stwarza warunki do wstecznego pobudzenia przedsionka, może wywołać PMT. Wystarczy, że impuls elektryczny szerzący się od komory wstecznie przez łącze A-V dotrze do przedsionka w okresie jego pobudliwości (po zakończonym okresie refrakcji po poprzednim pobudzeniu przedsionka) oraz na tyle późno, by ?wymknąć się? za okres PVARP, zaprogramowany w urządzeniu.
Odpowiedź poprawna: E) wszystkie prawdziwe
Komentarz:
Każda sytuacja, która stwarza warunki do wstecznego pobudzenia przedsionka, może wywołać PMT. Wystarczy, że impuls elektryczny szerzący się od komory wstecznie przez łącze A-V dotrze do przedsionka w okresie jego pobudliwości (po zakończonym okresie refrakcji po poprzednim pobudzeniu przedsionka) oraz na tyle późno, by ?wymknąć się? za okres PVARP, zaprogramowany w urządzeniu.
3. W rocznym, wieloośrodkowym badaniu SENSE opublikowanym w 2019r. oceniano skuteczność układu DX (N=150) vs układ ICD-VR (N=150) oraz układ ICD-DR (N=150) w wykrywaniu bezobjawowych migotań przedsionków. Procentowy rozkład wykrywania AF wyglądał następująco:
Odpowiedź poprawna: B) DX 13% DR 13% VR5%
Komentarz:
Skuteczność DX w wykrywaniu bezobjawowych AF pokrywała się ze skutecznością urządzeń dwujamowych, a tym samym znacznie przewyższała skuteczność urządzeń jednojamowych.
Odpowiedź poprawna: B) DX 13% DR 13% VR5%
Komentarz:
Skuteczność DX w wykrywaniu bezobjawowych AF pokrywała się ze skutecznością urządzeń dwujamowych, a tym samym znacznie przewyższała skuteczność urządzeń jednojamowych.
4. W nowych generacjach urządzeń firmy Biotronik wprowadzono funkcję, która wspiera detekcję nieutrwalonych tachykardii. Jest to licznik nsT - nieutrwalonych arytmii, krótszych niż zaprogramowane wartości licznika VT/VF. Dzięki tej funkcji pomimo braku spełnienia licznika detekcji, dostępne są zapisy IEGM arytmii. Funkcja ta jest wprowadzona w rodzinie:
Odpowiedź poprawna: E) INTICA oraz RIVACOR - dostępna poprzez platformę Home Monitoring oraz programator w zakładce More Diagnostic ? nsT counter, a włączenie funkcji pozostaje bez wpływu na żywotność urządzenia.
Odpowiedź poprawna: E) INTICA oraz RIVACOR - dostępna poprzez platformę Home Monitoring oraz programator w zakładce More Diagnostic ? nsT counter, a włączenie funkcji pozostaje bez wpływu na żywotność urządzenia.
5. W dwuletniej obserwacji wieloośrodkowego badania RM-ALONE (European Heart Journal 2019), porównywano skuteczność i bezpieczeństwo wyłącznie zdalnych kontroli pacjentów z wszczepionym urządzeniem poprzez system Home Monitoring (HM) vs kontrola zdalna poprzez HM połączona z wizytą w poradni kontroli urządzeń wszczepialnych. Nie było różnic pomiędzy grupami w występowaniu ważnych, niepożądanych zdarzeń kardiologicznych, a jedna z konkluzji to: Home Monitoring prowadzi do zmniejszenia konieczności wizyt szpitalnych o:
Odpowiedź poprawna: E) 79%
Odpowiedź poprawna: E) 79%
6. Kobieta 51-letnia z ICD-DR wszczepionym w 2010r. z powodu kardiomiopatii przerostowej z wysokim ryzykiem NZK. Zapis przedstawia kontrolę urządzenia wykonaną po utracie przytomności. Wskaż prawidłową interpretację:
Odpowiedź poprawna: E) prawdziwe odpowiedzi B, C, D
Komentarz:
Cechy uszkodzenia elektrody przedsionkowej widoczne od początku zapisu, natomiast cechy uszkodzenia elektrody komorowej pojawiają się w zapisie IEGM po dostarczeniu terapii ATP.
Odpowiedź poprawna: E) prawdziwe odpowiedzi B, C, D
Komentarz:
Cechy uszkodzenia elektrody przedsionkowej widoczne od początku zapisu, natomiast cechy uszkodzenia elektrody komorowej pojawiają się w zapisie IEGM po dostarczeniu terapii ATP.
7. Zapis przedstawia ciąg dalszy incydentu opisanego w Pytaniu nr 6. Optymalnym postępowaniem będzie:
Odpowiedź poprawna: D) przezżylne usunięcie elektrod przedsionkowej i komorowej z jednoczasowym odtworzeniem układu przezżylnego
Komentarz:
Rytm natywny to bradykardia zatokowa ok. 45-50/min. Pacjentka została zakwalifikowana do przezżylnego usunięcia obydwóch uszkodzonych elektrod. Śródzabiegowo stwierdzono eksternalizację elektrody prawokomorowej ICD.
Odpowiedź poprawna: D) przezżylne usunięcie elektrod przedsionkowej i komorowej z jednoczasowym odtworzeniem układu przezżylnego
Komentarz:
Rytm natywny to bradykardia zatokowa ok. 45-50/min. Pacjentka została zakwalifikowana do przezżylnego usunięcia obydwóch uszkodzonych elektrod. Śródzabiegowo stwierdzono eksternalizację elektrody prawokomorowej ICD.
8. Poniższy zapis przedstawia IEGM mężczyzny w wieku 48 lat, z wszczepionym układem CRT-D. Wskaż odpowiedź, która poprawnie opisuje zjawiska widoczne w zapisie.
1 ? tachykardia zatokowa, 2 ? dodatkowe skurcze komorowe, 3 ? T wave oversensing, 4 ? interwencja wysokoenergetyczna R na T, 5 ? nieskuteczna stymulacja LV, 6 ? spontaniczne VF
Odpowiedź poprawna: B) 1, 3, 4
Odpowiedź poprawna: B) 1, 3, 4
9. Postępowaniem 1-go rzutu u pacjenta opisanego w Pytaniu nr 8 powinno być:
Odpowiedź poprawna: A) włączenie algorytmu TW suppression
Odpowiedź poprawna: A) włączenie algorytmu TW suppression
10. Poniższe ryciny przedstawiają zapisy z rutynowej kontroli układu CRT-D wykonanej u 50-letniego mężczyzny, czynnego zawodowo piekarza. Wskaż prawidłową interpretację:
Odpowiedź poprawna: E) prawidłowe odpowiedzi A i B
Odpowiedź poprawna: E) prawidłowe odpowiedzi A i B
11. Optymalnym postępowaniem w sytuacji opisanej w Pytaniu nr 10 będzie:
Odpowiedź poprawna: A) obserwacja kliniczna i modyfikacja dawki beta adrenolityku, ewentualnie dołączenie do leczenia iwabradyny
Komentarz:
Niski odsetek stymulacji przedsionkowej, wysoki odsetek stymulacji resynchronizującej oraz trendy HR przemawiają za postępowaniem zachowawczym, do momentu pojawienia się istotnych klinicznie zaburzeń sterowania lub planowej wymiany urządzenia.
Odpowiedź poprawna: A) obserwacja kliniczna i modyfikacja dawki beta adrenolityku, ewentualnie dołączenie do leczenia iwabradyny
Komentarz:
Niski odsetek stymulacji przedsionkowej, wysoki odsetek stymulacji resynchronizującej oraz trendy HR przemawiają za postępowaniem zachowawczym, do momentu pojawienia się istotnych klinicznie zaburzeń sterowania lub planowej wymiany urządzenia.
