Pytania testowe – część 50

Pytania testowe – część 50

1. W drugiej dobie po implantacji stymulatora DDD z powodu napadowego bloku całkowitego (Assurity MRI firmy Abbott,) w czasie kontroli uzyskano następujący zapis:

Na tej podstawie możemy sądzić, że:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz: 

Powierzchniowy zapis EKG (kanał II) pokazuje rytm zatokowy – załamki P są wyraźnie widoczne, a więc nie jest to rytm komorowy. Pobudzenia 1,3,5 i 7 mają wąski zespół QRS – to fizjologiczny rytm pacjenta. Poszerzone zespoły komorowe (zmiana morfologii widoczna również na kanale V Bipolar) występują dokładnie w tych miejscach, gdzie na kanale markerów pojawia się wskaźnik stymulacji przedsionkowej, co sugeruje, że elektroda przedsionkowa stymuluje komorę, a nie przedsionek. Brak markerów odczytu sygnałów z przedsionka w miejscu widocznych załamków P dopełnia całości obrazu. Dziwić może wolny rytm stymulacji przedsionkowej. Wynika on z odczytywania zdarzeń komorowych jako ekstrasystolii komorowej z uwagi na brak odczytu sygnału z przedsionka. I tak jak po VE urządzenie zaczyna odmierzać rytm podstawowy, uwzględniając przy tym okres AVD i dopiero wysyła iglicę przedsionkową. Daje to złudzenie zbyt wolnego rytmu stymulacji w przedsionku.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz: 

Powierzchniowy zapis EKG (kanał II) pokazuje rytm zatokowy – załamki P są wyraźnie widoczne, a więc nie jest to rytm komorowy. Pobudzenia 1,3,5 i 7 mają wąski zespół QRS – to fizjologiczny rytm pacjenta. Poszerzone zespoły komorowe (zmiana morfologii widoczna również na kanale V Bipolar) występują dokładnie w tych miejscach, gdzie na kanale markerów pojawia się wskaźnik stymulacji przedsionkowej, co sugeruje, że elektroda przedsionkowa stymuluje komorę, a nie przedsionek. Brak markerów odczytu sygnałów z przedsionka w miejscu widocznych załamków P dopełnia całości obrazu. Dziwić może wolny rytm stymulacji przedsionkowej. Wynika on z odczytywania zdarzeń komorowych jako ekstrasystolii komorowej z uwagi na brak odczytu sygnału z przedsionka. I tak jak po VE urządzenie zaczyna odmierzać rytm podstawowy, uwzględniając przy tym okres AVD i dopiero wysyła iglicę przedsionkową. Daje to złudzenie zbyt wolnego rytmu stymulacji w przedsionku.


2. Pacjent z układem DDD (Enitra 6 DR-T, Biotronik), implantowanym z powodu bloku AV III stopnia, ma mieć wykonane badanie MRI. W czasie kontroli stwierdzono, że wszystkie wymagane warunki (w tym parametry elektrod) są spełnione. Ponieważ pacjent jest stymulatorozależny zaprogramowano MRI mode D00 90/min z AVD 110 ms, a MRI program w pozycji „ON”.

Oznacza to, iż. :

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: E

Komentarz: 

W nowszych urządzeniach firmy Biotronik dostępna jest funkcja MRI AutoDetect. Pozwala ona na takie zaprogramowanie odpowiedniego trybu stymulacji na czas badania MRI, aby tryb ten włączył się automatycznie gdy pacjent znajdzie się w środowisku MRI i wyłączył, gdy pacjent je opuści. Jest to możliwe pod warunkiem, że od momentu zaprogramowania tej funkcji upłynął czas nie dłuższy niż 2 tygodnie. W celu jej aktywowania „MRI program” musi być zaprogramowany na „AUTO”, a nie „ON”. W opisanym przypadku pacjentowi poprzez ustawienie programu MRI w pozycji „ON” włączono tryb D00 na cały czas, aż do kolejnej kontroli i przeprogramowania. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: E

Komentarz: 

W nowszych urządzeniach firmy Biotronik dostępna jest funkcja MRI AutoDetect. Pozwala ona na takie zaprogramowanie odpowiedniego trybu stymulacji na czas badania MRI, aby tryb ten włączył się automatycznie gdy pacjent znajdzie się w środowisku MRI i wyłączył, gdy pacjent je opuści. Jest to możliwe pod warunkiem, że od momentu zaprogramowania tej funkcji upłynął czas nie dłuższy niż 2 tygodnie. W celu jej aktywowania „MRI program” musi być zaprogramowany na „AUTO”, a nie „ON”. W opisanym przypadku pacjentowi poprzez ustawienie programu MRI w pozycji „ON” włączono tryb D00 na cały czas, aż do kolejnej kontroli i przeprogramowania. 


3. Pacjentka z układem stymulującym DDD (Enitra 6 DR-T  firmy Biotronik), implantowanym z powodu niewydolności węzła zatokowego, w 2 dobie po implantacji miała wykonany RTG, w którym stwierdzono położenie elektrod jak po zabiegu. W kontroli układu impedancja obu elektrod zarówno w konfiguracji unipolarnej, jak i bipolarnej wynosiła 400 – 600 Ohm; sensing:  A-13.8 V,  RV – 2.0 V. W trakcie kontroli zarejestrowano poniższe 3 zapisy EKG / IEGM

Najbardziej prawdopodobną przyczyną takich zapisów jest:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Komentarz:

Tylko bardzo młode ośrodki zajmujące się elektroterapią nie moją w swoich archiwach takich zapisów; większość ośrodków choć raz zaliczyła taką „wpadkę”. Najważniejsze, żeby rozpoznać pomyłkę. Przeciwko dyslokacji elektrod przemawia prawidłowe ich ułożenie w RTG. Sugestywne są zmierzone amplitudy sygnałów. Przy dyslokacjach są one zwykle bardzo niskie; tu wartości są prawidłowe tyle że „odwrotne” -  w kanale przedsionkowym sensing jest jak w komorze, w komorowym – jak w przedsionku, a dodatkowo markery pokazują wyraźnie skąd są zbierane sygnały. EKG/IEGM zarejestrowane w czasie testów progu stymulacji przedsionkowej oraz komorowej nie pozostawiały wątpliwości. 

Pacjentka w tej samej dobie miała wykonaną rewizję loży z prawidłowym przykręceniem elektrod. W następnej kontroli niespodzianek już nie było. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Komentarz:

Tylko bardzo młode ośrodki zajmujące się elektroterapią nie moją w swoich archiwach takich zapisów; większość ośrodków choć raz zaliczyła taką „wpadkę”. Najważniejsze, żeby rozpoznać pomyłkę. Przeciwko dyslokacji elektrod przemawia prawidłowe ich ułożenie w RTG. Sugestywne są zmierzone amplitudy sygnałów. Przy dyslokacjach są one zwykle bardzo niskie; tu wartości są prawidłowe tyle że „odwrotne” -  w kanale przedsionkowym sensing jest jak w komorze, w komorowym – jak w przedsionku, a dodatkowo markery pokazują wyraźnie skąd są zbierane sygnały. EKG/IEGM zarejestrowane w czasie testów progu stymulacji przedsionkowej oraz komorowej nie pozostawiały wątpliwości. 

Pacjentka w tej samej dobie miała wykonaną rewizję loży z prawidłowym przykręceniem elektrod. W następnej kontroli niespodzianek już nie było. 


4. W czasie kontroli CRT-D (Amplia CRT-D firmy Medtronic), zaprogramowanego w trybie DDD-BiV, stwierdzono 4.1% AT/AF. Zapisy epizodów wyglądały następująco:

Możemy rozpoznać: 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

Wykres długości cyklu A i V jest bardzo charakterystyczny dla zjawiska oversensingu – zbliżone do siebie długości cyklu pojawiające się naprzemiennie tworzą jakby „tory tramwajowe”. Istotny jest również czas pojawienia się drugiego sygnału przedsionkowego – tuż za zespołem QRS, w okresie „banking”. Stymulacja BiV pojawia się w trybie VAT, po co drugim sygnale przedsionkowym (rytmu zatokowego), a więc nie ma tu danych na zmianę trybu stymulacji. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Komentarz:

Wykres długości cyklu A i V jest bardzo charakterystyczny dla zjawiska oversensingu – zbliżone do siebie długości cyklu pojawiające się naprzemiennie tworzą jakby „tory tramwajowe”. Istotny jest również czas pojawienia się drugiego sygnału przedsionkowego – tuż za zespołem QRS, w okresie „banking”. Stymulacja BiV pojawia się w trybie VAT, po co drugim sygnale przedsionkowym (rytmu zatokowego), a więc nie ma tu danych na zmianę trybu stymulacji. 


5. U pacjenta z ICD-DR (Maximo II DR firmy Medtronic), implantowanym w prewencji wtórnej 6 lat wcześniej, w czasie kontroli stwierdzono istotny spadek amplitudy sygnału z komory w porównaniu z badaniem poprzednim (3 miesiące wcześniej). Poniżej przedstawiono wykres trendu amplitudy oraz impedancji elektrody RV w obwodzie niskonapięciowym. Próg stymulacji wynosił 1.0 V/ 0.4 ms i był porównywalny z badaniem poprzednim.

Możemy podejrzewać: 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Stabilny próg stymulacji oraz stabilna wartość impedancji elektrody przemawiają przeciwko jej uszkodzeniu. Balotowanie po 6 latach od implantacji również jest mało prawdopodobne. 

Zmiany amplitudy sygnału z komory dokonują się skokowo, obserwujemy 2 wiodące wartości – każda rejestrowana przez dłuższy okres czasu. To sugeruje nie tyle zmianę odczytu sygnału, co rzeczywistą jego zmianę. Pacjentowi wykonano 12 - odprowadzeniowe EKG, które ujawniło RBBB, nieobecny w EKG sprzed kilku lat. Mamy więc do czynienia z napadowym RBBB. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

Stabilny próg stymulacji oraz stabilna wartość impedancji elektrody przemawiają przeciwko jej uszkodzeniu. Balotowanie po 6 latach od implantacji również jest mało prawdopodobne. 

Zmiany amplitudy sygnału z komory dokonują się skokowo, obserwujemy 2 wiodące wartości – każda rejestrowana przez dłuższy okres czasu. To sugeruje nie tyle zmianę odczytu sygnału, co rzeczywistą jego zmianę. Pacjentowi wykonano 12 - odprowadzeniowe EKG, które ujawniło RBBB, nieobecny w EKG sprzed kilku lat. Mamy więc do czynienia z napadowym RBBB. 


6. Pacjent z układem stymulującym DDD i elektrodą komorową implantowaną do pęczka Hisa, nie objęty systemem telemonitoringu, powinien być kontrolowany w odstępach czasu wynoszących: 

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: B

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.


7. Implantacja układu stymulującego u pacjenta z naprzemiennym blokiem prawej i lewej odnogi pęczka Hisa:  

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: A

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.


8. U pacjenta z wszczepionym układem stymulującym i obecną porzuconą elektrodą przezżylną obrazowanie przy pomocy MRI jest:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Źródło: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.


9. Poniższy zapis obrazuje fragment częstoskurczu komorowego, zarejestrowany w CRT-D (Quadra Assura MP firmy Abbott). Częstość sygnałów V>A.

Na podstawie zapisu możemy wnioskować, że pomiędzy przedsionkami i komorami jest:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

W pierwszej części zapisu przewodzenie w kierunku wstecznym odbywa się w stosunku 1:1, a więc na pewno jest zachowane. Od czwartego pobudzenia komorowego pojawia się wsteczny blok II stopnia  - co drugie pobudzenie (kolejne liczby parzyste) nie zostaje przewiedzione do przedsionków, ale co drugie (nieparzyste) jest przewiedzione, o czym świadczy stały odstęp V-A. Przewodzenie jest zatem zachowane, choć odbywa się w stosunku 2:1. Nie możemy więc mówić o całkowitym bloku wstecznym. Natomiast przewodzenia w kierunku zstępującym nie możemy ocenić w czasie trwania częstoskurczu komorowego. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz:

W pierwszej części zapisu przewodzenie w kierunku wstecznym odbywa się w stosunku 1:1, a więc na pewno jest zachowane. Od czwartego pobudzenia komorowego pojawia się wsteczny blok II stopnia  - co drugie pobudzenie (kolejne liczby parzyste) nie zostaje przewiedzione do przedsionków, ale co drugie (nieparzyste) jest przewiedzione, o czym świadczy stały odstęp V-A. Przewodzenie jest zatem zachowane, choć odbywa się w stosunku 2:1. Nie możemy więc mówić o całkowitym bloku wstecznym. Natomiast przewodzenia w kierunku zstępującym nie możemy ocenić w czasie trwania częstoskurczu komorowego. 


10. Zamieszczony poniżej fragment zapisu pochodzi z telemonitoringu CRT-D (Intica 5 HF-T  firmy Biotronik)

W zapisie tym stymulacja lewokomorowa jest:

Odpowiedź poprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

W pierwszej części zapisu (w 3 pierwszych pobudzeniach) jest pełna stymulacja resynchronizująca (iglice stymulacji A, RV i LV). Na kanale markerów widzimy co prawda podwójny sygnał lewokomorowy (LVp, a następnie w odstępie 130-140 ms - LVs), a zespół QRS jest w zapisie z LV nieco oddalony od iglicy stymulacji, jednak druga część zapisu wszystko wyjaśnia. Od 4 zespołu nie ma stymulacji lewokomorowej (wynika to z programowania). Mamy więc obraz sygnału w LV, pochodzącego ze stymulacji RV. Jest on zupełnie inny niż w pierwszych 3 pobudzeniach. Dodatkowo jego odległość od stymulacji RV jest dużo większa niż w pierwszych ewolucjach. Zatem pierwsze 3 zespoły mają prawidłowa stymulację LV. Widoczny w nich sygnał LVs wynika ze znacznie wydłużonego czasu trwania sygnału (długi czas przewodzenia śródkomorowego). 

Warto zaplanować optymalizację parametrów CRT u tego pacjenta. 

Odpowiedź niepoprawna

Prawidłowa odpowiedź: C

Komentarz:

W pierwszej części zapisu (w 3 pierwszych pobudzeniach) jest pełna stymulacja resynchronizująca (iglice stymulacji A, RV i LV). Na kanale markerów widzimy co prawda podwójny sygnał lewokomorowy (LVp, a następnie w odstępie 130-140 ms - LVs), a zespół QRS jest w zapisie z LV nieco oddalony od iglicy stymulacji, jednak druga część zapisu wszystko wyjaśnia. Od 4 zespołu nie ma stymulacji lewokomorowej (wynika to z programowania). Mamy więc obraz sygnału w LV, pochodzącego ze stymulacji RV. Jest on zupełnie inny niż w pierwszych 3 pobudzeniach. Dodatkowo jego odległość od stymulacji RV jest dużo większa niż w pierwszych ewolucjach. Zatem pierwsze 3 zespoły mają prawidłowa stymulację LV. Widoczny w nich sygnał LVs wynika ze znacznie wydłużonego czasu trwania sygnału (długi czas przewodzenia śródkomorowego). 

Warto zaplanować optymalizację parametrów CRT u tego pacjenta. 

Powiązane artykuły