Do kryteriów potwierdzenia stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa NIE należy:
Odpowiedzi od A) do D) przedstawiają kryteria potwierdzenia LBBP zgodnie z aktualnym konsensusem EHRA.
Szerokość zespołu QRS nie jest dobrym wyznacznikiem osiągnięcia LBBP.
Wskaż zdanie prawdziwe:
LVSP jest rodzajem LBBAP. Niemniej, w trakcie LVSP stymulowane jest myocardium po lewej strony przegrody międzykomorowej, bez bezpośredniej rekrutacji struktur układu bodźco-przewodzącego, stąd LVSP nie należy do CSP.
DSP to forma głębokiej stymulacji mięśnia przegrody międzykomorowej, w której w odróżnieniu od LVSP brak jest końcowego załamka R w odprowadzeniu V1.
LFP (wraz z proksymalną LBBP) należy do form LBBAP, w których występuje stymulacja układu bodźco-przewodzącego (odpowiednio wiązek i pnia lewej odnogi). Pozostałe rodzaje CSP to RBBP i HBP.
Na rycinie 1 zaprezentowano zapis, który zarejestrowano w trakcie stymulacji unipolarnej z tipu elektrody, którą wkręcono w przegrodę międzykomorową (tryb VVI, impuls o amplitudzie 5 V i szerokości 0,5 ms). Jakie wnioski należy wyciągnąć i jakie będzie optymalne postępowanie?
Aktualnie brak dowodów na stymulację lewej odnogi pęczka Hisa (V6RWPT > 75 ms; odstęp V6-V1 < 44 ms).
Decyzja o wykręceniu elektrody lub o dalszych obrotach byłaby przedwczesna, ponieważ wykonanie testu progu stymulacji może dostarczyć dowodów potwierdzających LBBP, jeżeli zajdzie zjawisko tranzycji.
Stwierdzenie potencjału LBB samo w sobie nie stanowi potwierdzenia LBBP, ale jeżeli czas od potencjału do szczytu załamka R w odprowadzeniu V6 (w czasie rytmu natywnego) będzie zbliżony do V6RWPT w czasie stymulacji to LBBP zostanie udowodniona.
Odpowiedź „e” nie jest pozbawiona sensu, ponieważ aktualnie nie jest jasne czy potwierdzenie LBBP jest konieczne dla dobrego efektu klinicznego LBBAP, niemniej zgodnie z aktualnym konsensusem EHRA należy sprawdzać i raportować, czy została osiągnięta stymulacja struktur lewej odnogi pęczka Hisa.
Po zmniejszeniu amplitudy impulsu do 1 V zarejestrowano zapis przedstawiony na rycinie 2. Jakie wnioski należy wyciągnąć i jakie będzie optymalne postępowanie?
W LBBAP, w trakcie zmniejszania amplitudy impulsu, możliwe jest zajście dwóch rodzajów tranzycji – z nieselektywnej LBBP (czyli jednoczesnej stymulacji LBB i myocardium) do selektywnej LBBP bądź selektywnej stymulacji myocardium (LVSP).
Zaangażowanie LBB prowadzi do szybkiej aktywacji bocznej ściany lewej komory, stąd w przypadku utraty LBBP (czyli tranzycji do LVSP) następuje wydłużenie V6RWPT.
Odstęp międzyszczytowy V6-V1 odpowiada opóźnieniu aktywacji prawej komory.
W trakcie nieselektywnej LBBP jest on zależny od aktywacji mięśnia przegrody międzykomorowej, a zatem w przypadku utraty rekrutacji myocardium (czyli tranzycji do selektywnej LBBP) następuje wydłużenie odstępu V6-V1.
W powyższym przypadku V6RWPT był stały, natomiast odstęp V6-V1 uległ wyraźnemu wydłużeniu, co więcej nasiliły się także inne cechy RBBB (pogłębienie załamka S w I i V6). Należy zatem rozpoznać tranzycję z nieselektywnej do selektywnej LBBP.
W trakcie zabiegu implantacji stymulatora serca u pacjenta z RBBB + LAFB uzyskano wystymulowane zespoły QRS wybitnie zbliżone pod względem morfologii do natywnych. V6RWPT wynosił 70 ms, natomiast odstęp V6-V1 50 ms. Czas od potencjału układu bodźco-przewodzącego do początku zespołu QRS wynosił 28 ms. Jaką formę stymulacji należy rozpoznać?
V6-RWPT równy 70 ms stanowi potwierdzenie stymulacji układu bodźco-przewodzącego. Cechy RBBB (V6-V1 50 ms) wykluczają stymulację prawej odnogi pęczka Hisa.
Biorąc pod uwagę, że w rytmie natywnym obserwowano RBBB + LAFB, zarówno stymulacja pęczka Hisa (HBP), stymulacja pnia lewej odnogi (proksymalna LBBP) jak i stymulacja tylnej wiązki (LPFP) mogą skutkować zespołem QRS wybitnie zbliżonym do własnego.
Zgodnie z aktualnym konsensusem EHRA, czas od potencjału układu bodźco-przewodzącego do początku zespołu QRS w przedziale 25-35 ms świadczy o stymulacji proksymalnego (przed podziałem na wiązki) odcinka lewej odnogi pęczka Hisa.
W trakcie zabiegu wdrożenia CRT metodą LBBAP zarejestrowano zapisy przedstawione na rycinach 3 i 4 (stymulacja unipolarna, tryb VVI, rycina 3: 5 V x 0,5 ms, rycina 4: 3 V x 0,5 ms). Jakie zjawisko zaobserwowano?
W tym przypadku, po zmniejszeniu amplitudy impulsu, nastąpiło wydłużenie V6RWPT, co należy wyjaśnić utratą stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa, czyli tranzycją do selektywnej stymulacji myocardium (patrz także komentarz do pytania 3)
Jakie będzie optymalne postępowanie w w/w sytuacji?
Zjawisko tranzycji oczywiście potwierdza LBBP, niemniej taka stymulacja zachodzi, gdy amplituda impulsu przekracza 3 V.
Gdyby elektroda została pozostawiona w aktualnej pozycji, to w przyszłości konieczne będzie stosowanie wysokiej amplitudy impulsu prowadzące do szybkiego zużycia baterii.
Nie można również wykluczyć dalszego wzrostu progu LBBP włącznie z jej utratą, podczas gdy stymulacja myocardium z V6RWPT > 130 ms nie możne zostać uznana za skuteczną CRT.
Występowanie LBBP jedynie przy dużej amplitudzie impulsu najczęściej oznacza, że tip elektrody znajduje się w okolicy struktur układu bodźco-przewodzącego, ale nie jest jeszcze „wystarczająco” blisko.
W związku z powyższym, elektrodę należy ostrożnie wkręcić nieco głębiej, tak aby stymulować LBB zarówno dużym, jak i małym impulsem.
W trakcie zabiegu wszczepienia stymulatora serca uzyskano potwierdzenie LBBP. Jednakże po umieszczeniu stymulatora w loży operator zauważył, że w odprowadzeniu V1 zniknął wcześniej obecny końcowy załamek R w wystymulowanych zespołach QRS. Jak można wyjaśnić to zjawisko?
Zniknięcie końcowego załamka R w odprowadzeniu V1 może zmartwić operatora.
Jeżeli jednak V6RWPT nie uległ wydłużeniu to nie ma powodu do niepokoju – zachodzi fuzja z natywnym przewodzeniem lub stymulacja w okolicy ringu elektrody.
Rzadziej zdarza się mikro-dyslokacja, wówczas poza zanikiem lub zmniejszeniem końcowego załamka R w V1 obserwuje się wydłużenie V6RWPT.
W trakcie implantacji elektrody LBBAP, po przyłożeniu cewnika i elektrody do przegrody międzykomorowej uruchomiono stymulację unipolarną w celu oceny czy dane miejsce jest odpowiednie do rozpoczęcia wkręcenia. Wystymulowane zespoły QRS były: dodatnie w I, dodatnie w II, dodatnie w III, ujemne w aVR, ujemne w aVL, dodatnie w aVF. Czy taka pozycja elektrody jest prawidłowa?
Najbardziej pożądane są lokalizacje z dodatnim wychyleniem zespołu QRS w odprowadzeniu II i ujemnym wychyleniem w odprowadzeniu III, gdyż mogą prowadzić do stymulacji proksymalnej części lewej odnogi pęczka Hisa (przed podziałem na wiązki), co jest najbardziej fizjologiczną formą LBBAP oraz umożliwia uzyskanie prawidłowej osi serca w trakcie stymulacji.
Pozycje nieco wyższe (dodatni QRS w II i III) oraz nieco niższe (ujemny QRS w II i III) są także akceptowalne i pozwalają uzyskać stymulację odpowiednio przedniej i tylnej wiązki. Niemniej, jeżeli poza dodatnim wychyleniem w odprowadzeniu II i III (oś QRS > 30 st.), wystąpi dodatkowo ujemne wychylenie w odprowadzeniu aVL (co już oznacza, że oś QRS przekracza 60 st.), to należy zachować szczególną ostrożność.
Jeżeli tak wysoka pozycja zostanie połączona z nieprostopadłym przyłożeniem elektrody do przegrody, to może dojść do rzadkiego, ale wyjątkowo nieprzyjemnego powikłania, jakim jest uszkodzenie lub uciśnięcie gałęzi przedniej zstępującej.
Jaki rodzaj metody elektroterapii przedstawiają radiogramy zaprezentowane na rycinach 5 i 6?
Widoczne są cztery elektrody: przedsionkowa w uszku prawego przedsionka, elektroda do defibrylacji w koniuszku prawej komory, elektroda LBBAP i elektroda w układzie żylnym serca (w gałęzi dopływającej do żyły średniej serca).
Taki układ jest nazywany LOT-CRT-D.
Należy zwrócić uwagę, że w dobie CSP warto precyzyjnie określać jaki rodzaj CRT zastosowano (np. LBBAP-CRT, czyli układ z elektrodą LBBAP w porcie LV albo BIV-CRT, czyli układ klasyczny).
W układach LOT-CRT-D stosowane są urządzenia CRT-D z konektorem DF-1, co umożliwia podłączenie coila / coilów elektrody defibrylującej (do gniazda RV DF-1 i ew. SVC DF-1), podczas gdy elektroda LBBAP jest umieszczana w gnieździe RV IS-1.