Rozpoczęcie zdalnego monitorowania w nowym ośrodku – praktyczne rozważania

Zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych to świadczenie, które w ostatnich latach stało się integralnym elementem nowoczesnej opieki kardiologicznej – chociaż stosowane od lat w krajach zachodnich, w Polsce dołączyło do świadczeń refundowanych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 02.12.2022 r. Wprowadzenie go do katalogu świadczeń gwarantowanych otworzyło drogę do systematycznego wdrażania tej technologii w kolejnych ośrodkach. Warto jednak podkreślić, że aby telemonitoring działał prawidłowo i faktycznie przynosił korzyści pacjentom, konieczne jest spełnienie nie tylko wymogów formalnych, ale także odpowiednie przygotowanie organizacyjne. Uruchomienie RM to przedsięwzięcie wymagające nie tylko sprzętu i dobrych chęci, lecz także dobrze przeszkolonego zespołu, jasno opisanych procedur oraz świadomości ograniczeń i możliwości tej metody.

Podstawą skutecznego działania systemu jest stworzenie zespołu, który zajmie się obsługą i interpretacją danych napływających od pacjentów i ich urządzeń. Zespół taki powinien składać się z lekarza kardiologa lub lekarza w trakcie specjalizacji, pracującego pod nadzorem specjalisty, oraz pielęgniarki lub technika elektrokardiologii z odpowiednim przeszkoleniem. Kluczowe jest, aby osoby te miały nie tylko wiedzę na temat programowania urządzeń i rozwiązywania problemów technicznych, lecz także doświadczenie w interpretacji zapisów wewnątrzsercowych oraz minimum podstawową wiedzę dotyczącą diagnostyki, leczenia i opieki nad pacjentami z niewydolnością serca. Trzeba bowiem nadmienić, że chociaż w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych w ograniczonym wymiarze możliwe jest objęcie zdalnym monitorowaniem nie tylko chorych z niewydolnością serca i implantowanym ICD, to jednak dominującą grupą chorych pod opieką pracowni zdalnego monitorowania będą właśnie chorzy z niewydolnością serca. Pacjenci ci bardzo często cierpią na wielochorobowość, a ich problemy nie ograniczają się jedynie do zaburzeń rytmu serca – dlatego też jasno sprecyzowany zespół pozwala utrzymać spójność oceny oraz wypracować dobre nawyki organizacyjne. Nie można jednocześnie zakładać, że telemonitoring będzie obsługiwany „przy okazji” innych działań, czy to poradni, czy pracowni implantacji urządzeń wszczepialnych.

Równie ważna jest także infrastruktura techniczna. Każdy ośrodek musi być wyposażony w stanowisko komputerowe z dostępem do internetu, drukarkę i telefon, a także oprogramowanie pozwalające na odbiór i analizę danych z urządzeń wszystkich producentów stosowanych u pacjentów. W praktyce oznacza to konieczność posiadania kont dostępowych do platform producentów monitorowanych urządzeń, ale także umiejętność sprawnego poruszania się między nimi. Coraz częściej mówi się o potrzebie integracji tych systemów w ramach jednej platformy, co zdecydowanie usprawniłoby analizę danych i skróciło czas reakcji. Z drugiej jednak strony, każdy z producentów cechuje się odrobinę odmiennymi nominalnymi kryteriami definiującymi poszczególne alerty (nawet biorąc pod uwagę stymulację resynchronizującą – wartość definiująca spadek odsetka stymulacji resynchronizującej może być zdefiniowana od 50% do 95% zależnie od producentów) – świadomość tych różnic może mieć istotne konsekwencje w diagnostyce i prowadzeniu pacjentów, a jednocześnie utrudnia unifikację w ramach jednej wspólnej platformy. Co również istotne, większość kryteriów alertowych może być programowana, pozwalając na ich dużą indywidualizację – ma to istotne znaczenie w momencie, gdy nadsyłane transmisje mają charakter powtarzalny, a biegłość personelu i znajomość systemów wydaje się być niezwykle istotna z punktu widzenia optymalnego przepływu informacji i efektywności pracy.

Istotnym elementem są także transmitery, które wypożyczane są pacjentom nieodpłatnie. Warto stworzyć przejrzysty rejestr ich wydawania i odbioru, aby uniknąć sytuacji zagubienia sprzętu, a także, aby w jasny i klarowny sposób móc określać (pomijalny często) odsetek problemów technicznych z ich obsługą.

Organizacja pracy wymaga również stworzenia jasnych standardów postępowania, czyli tak zwanych SOP-ów (standard operating procedures). To one decydują o tym, czy system telemonitoringu będzie realnym wsparciem w codziennej praktyce, czy jedynie obciążeniem administracyjnym. Mamy nadzieję, że w niedługim czasie zostaną opublikowane ogólnopolskie rekomendacje oparte właśnie na proponowanych do wdrożenia SOP-ach. Procedury powinny obejmować między innymi sposób reakcji na alarmy różnego stopnia, czas, w jakim należy skontaktować się z pacjentem, oraz określenie miejsc docelowych, do których pacjent może być skierowany, co ma szczególne uzasadnienie w przypadku pacjentów mieszkających z dala od ośrodka monitorującego. Chociaż w warunkach polskich sytuacje tak ekstremalne, jak w krajach o większej rozpiętości geograficznej, w których chorzy muszą pokonywać setki kilometrów do najbliższej placówki medycznej, są raczej abstrakcją, to jednak sposób reakcji i szybkie oraz odpowiednie kierowanie chorego celem pogłębienia diagnostyki lub szybkiego wdrożenia leczenia mogą być bardzo istotne. W przypadku alarmów często konieczna jest szybka decyzja – czy wystarczy kontakt telefoniczny i np. skierowanie chorego do POZ, czy konieczne jest pilne wezwanie do szpitala (w miejscu zamieszkania lub od razu do placówki monitorującej). Precyzyjne ustalenie odpowiedzialności poszczególnych członków zespołu minimalizuje ryzyko opóźnień, a także uruchomienia niewłaściwego łańcucha zdarzeń.

Edukacja pacjenta to kolejny filar systemu. Z jednej strony chodzi o obsługę transmitera i zrozumienie, w jaki sposób działa system, a z drugiej – o uświadomienie choremu jego roli w całym procesie. Chociaż często akceptacja przez pacjenta faktu, iż jest on współodpowiedzialny za swoje zdrowie, bywa trudna, to często pierwsza rozmowa z chorym może dobrze nakierunkować późniejszą dwukierunkową współpracę na linii ośrodek – pacjent. Chory powinien przede wszystkim wiedzieć, że zdalny monitoring nigdy nie może być traktowany jako element systemu szybkiego reagowania i nigdy nie zastąpi systemu ratownictwa medycznego. Dlatego też w sytuacji konieczności nagłej interwencji medycznej – w przypadku poważnych objawów (np. ból w klatce piersiowej, zasłabnięcie, duszność) chory nie powinien czekać na reakcję poradni, ale niezwłocznie zgłosić się po pomoc. Edukacja musi być udokumentowana w dokumentacji medycznej i najlepiej prowadzona również w obecności rodziny lub opiekunów, którzy często mają duży wpływ na to, jak pacjent korzysta z systemu i dba o swoje zdrowie. Co również istotne – należy uczulać pacjentów na obserwację własnego samopoczucia, a także na obserwację stanu miejscowego implantowanego układu. Jedną z naturalnych konsekwencji wdrożenia zdalnego monitorowania jest zmniejszenie częstości wizyt osobistych w poradni kontroli urządzeń – stąd pacjent tym bardziej musi być świadomy, że ewentualne zaczerwienienie, obrzęk, ból czy sączenie się wydzieliny w miejscu implantowanego urządzenia powinny skłonić go do pilnej wizyty osobistej w Poradni Kontroli Urządzeń.

Jak widać po powyższym, nie mniej istotne niż znajomość systemów zdalnego monitorowania, stworzenie SOP-ów czy „wewnętrzna” organizacja pracy ze zdefiniowaniem kompetencji i obowiązków pomiędzy zespołem lekarskim a pielęgniarsko-technicznym są kwestie formalne i prawne. Każdy pacjent musi wyrazić świadomą zgodę na telemonitoring, a także na przetwarzanie swoich danych osobowych zgodnie z wymogami RODO. Co istotne – dane pacjenta są przechowywane i przetwarzane w dwóch równoległych systemach – po pierwsze – w systemie do zdalnego monitorowania, po drugie, w wewnętrznym, szpitalnym/”poradnianym” systemie informatycznym, jakim dysponuje dana pracownia telemonitoringu. Ośrodek powinien przygotować gotowe formularze, które obejmują zarówno zgodę na udział w programie, jak i informacje o ograniczeniach, zasadach komunikacji oraz danych kontaktowych do poradni. W sytuacji problemów natury administracyjnej lub prawnej warto zasięgnąć również pomocy producentów systemów monitorowania. Często mogą oni zaproponować sposoby rozwiązania problemów, np. na podstawie analogicznych rozwiązań w innych placówkach. Przejrzyste uregulowanie kwestii formalnych chroni obie strony i pozwala uniknąć problemów w sytuacjach spornych.

Organizacja nadzoru telemetrycznego wymaga też określenia harmonogramu analiz danych. Zgodnie z ramami prawnymi należy dokonywać analizy co najmniej trzech raportów rocznie, niezależnie od tego, czy wystąpiły zdarzenia kliniczne, czy nie – w praktyce oznacza to ustawienie częstotliwości raportowania planowych transmisji co minimum 4 miesiące. Z punktu widzenia praktycznego częstotliwość ta w zupełności wystarczy do regularnej oceny m.in rytmu wiodącego u zdecydowanej większości pacjentów. Co również istotne, chociaż nieujęte na łamach rozporządzenia – zakres informacji zawartych w transmisjach planowych jest tym większy, im większą liczbę parametrów monitoruje się w sposób automatyczny. Dlatego też m.in warto rutynowo włączać m.in automatyczne monitorowanie/dostosowanie progów stymulacji, a także wprowadzić odpowiednio dużo danych klinicznych na etapie implantacji i programowania urządzenia. Co istotne – każda transmisja alertowa wymaga odpowiednio szybkiej reakcji – do 24 godzin, jeśli transmisja jest nadsyłana w dni robocze (co w praktyce powinno oznaczać odpowiedź dnia, w którym odczytano transmisję) i do 72 godzin w dni wolne. Takie sformułowanie zaleceń powoduje, że transmisje powinno się analizować każdego dnia roboczego. Istotne jest również zapewnienie, że pacjent będzie miał co najmniej jedną kontrolę stacjonarną rocznie, ponieważ telemonitoring nie zastępuje całkowicie tradycyjnych wizyt osobistych.

Nieodłącznym elementem wdrożenia RM jest stworzenie systemu komunikacji z pacjentem. Oznacza to nie tylko podanie numeru telefonu do poradni, ale także wyjaśnienie, w jakich godzinach można się spodziewać kontaktu zwrotnego i jak wygląda procedura w przypadku wykrycia nieprawidłowości. Doświadczenia z rozmów z pacjentami pokazują, że nierzadko pacjent po transmisji alertowej lub wysłanej samodzielnie (tzw. transmisja inicjowana przez pacjenta) wręcz czeka na kontakt zwrotny, chcąc uzyskać informację, czy dana sytuacja może stanowić zagrożenie życia lub zdrowia. I chociaż (jak podkreślono wyżej) należy zachować rozróżnienie pomiędzy zdalnym monitorowaniem a ratownictwem medycznym, to w miarę dostępności czasowej warto porozumieć się z pacjentem nawet w sytuacji, gdy w opinii zespołu monitorującego sytuacja nie stanowi najpewniej zagrożenia. Tego typu działania budują zaufanie do systemu zdalnego monitorowania, zwiększając zaangażowanie pacjenta, który ma świadomość rzeczywistej opieki placówki monitorującej. Co również istotne – pacjent powinien być poinformowany, że reakcja ośrodka nastąpi w ciągu dnia pracy poradni, a nie natychmiast po przesłaniu danych. Dobrze zorganizowana komunikacja buduje zaufanie i zmniejsza niepokój pacjentów związany z oczekiwaniem na informację zwrotną.

Telemonitoring to proces ciągły, który wymaga stałej ewaluacji i doskonalenia. Ośrodek powinien monitorować własny czas reakcji na alerty, analizować skuteczność podjętych działań i wprowadzać poprawki tam, gdzie system nie działa optymalnie – jednym z najważniejszych elementów powinna być optymalizacja zawartości nadsyłanych transmisji, poprzez modyfikacje zawartości transmisji alertowych. Szkolenia dla personelu pielęgniarsko-technicznego powinny być organizowane regularnie, zwłaszcza że systemy różnych producentów stale się rozwijają – warto zwracać uwagę m.in na ciekawe zapisy z elektrogramów wewnątrzsercowych obserwowane np. śród- czy pozabiegowo, a także informować i na bieżąco edukować w kwestii nowych technologii dostępnych na rynku, a także ich podobieństw czy odmienności z już wcześniej stosowanymi.

Na koniec należy podkreślić, że zdalne monitorowanie nie jest jedynie narzędziem technologicznym, lecz elementem całościowej opieki nad pacjentem z urządzeniem wszczepialnym. Jego wdrożenie wymaga zaangażowania zespołu, odpowiedniego przygotowania organizacyjnego i świadomości zarówno zalet, jak i ograniczeń tej metody. Ośrodek, który zainwestuje czas w budowę systemu od podstaw, zyska narzędzie zwiększające bezpieczeństwo pacjentów, poprawiające efektywność leczenia i umożliwiające nowoczesne podejście do terapii. Obecna refundacja przy optymalnym zarządzaniu zasobami powoduje, że zdalne monitorowanie nie powinno być obciążeniem dla placówki, zaś pozwala w jej ramach m.in na zwiększenie zatrudnienia i tym samym powiększenie zespołu elektroterapii o osoby oddelegowane do tego zadania. Telemonitoring – traktowany jako przedłużenie kompetencji poradni kontroli chorych z urządzeniami, jeśli jest realizowany konsekwentnie i z odpowiednią dbałością o szczegóły, staje się realną wartością dodaną, a nie tylko administracyjnym obowiązkiem.