Solia CSP ma potencjał na Hisa!

16 września w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie mieliśmy po raz pierwszy możliwość implantacji nowej elektrody do stymulacji układu bodźcoprzewodzącego Solia CSP. Elektroda te cechuje się, między innymi, stale wysuniętą, dłuższą (2,2 mm) helisą. Dotychczas wykorzystywaliśmy elektrody mandrynowe właściwie tylko do stymulacji lewej odnogi (LBBP). Tym razem postanowiliśmy przetestować Solię CSP do stymulacji pęczka Hisa i sprawdzić w boju nową „sprężynę”.

88-letni chory z utrwalonym migotaniem przedsionków oraz wolną czynnością komór został przyjęty celem implantacji jednojamowego stymulatora serca (PM-VR). W spoczynkowym zapisie EKG zarejestrowaliśmy migotanie przedsionków z śr. VR 60/min oraz RBBB (Rycina EKG).

Po uzyskaniu dostępu żylnego wprowadziliśmy koszulkę Selectra 3D 55-42 do prawego przedsionka, a następnie do Solii CSP podłączyliśmy kable pomiarowe w konfiguracji unipolarnej. Po wprowadzeniu koszulki do prawej komory wykonano mapping, ustalając pozycję pierścienia trójdzielnego i bez większego trudu znaleziono potencjał Hisa (Rycina 1).

Parametry elektryczne sugerowały dystalną część pęczka Hisa. Zmierzony odstęp HV wynosił 42 ms (w zakresie wartości prawidłowych). Wstępny pacing niskim prądem 5 V x 0,5 ms skutkował nieselektywną stymulacją pęczka Hisa z atenuacją RBBB. Wkręciliśmy elektrodę w okolicę pęczka Hisa (HBP) z wykorzystaniem ciągłego monitorowania EKG podczas implantacji. To duża korzyść Solii CSP, ponieważ niekorzystna trajektoria elektrody podczas wkręcania i utrata sygnału pęczka Hisa są widoczne od razu. Elektroda weszła swobodnie w część błoniastą przegrody międzykomorowej. Obserwowano niewielkie „odbicie” counterclockwise elektrody. W elektrodach mandrynowych raczej nie zalecane jest silne skręcanie elektrody z uwagi na potencjalną możliwość uszkodzenie osłonki. W kolejnym kroku zmierzono odstęp od potencjału Hisa do szczytu natywnego załamka R w odprowadzeniu V6 (V6RWPT), który wynosił 87 ms, a V6RWPT mierzone od artefaktu stymulacji wynosiło 90 ms (różnica 10 ms to wartość graniczna jako jedno z kryteriów potwierdzenia HBP, Rycina 2).

Fragmentacja i ujemne wychylenie potencjału pęczka Hisa wraz z prądem uszkodzenia na zapisie unipolarnym (w naszym przypadku dość niewielkim) są predyktorami dobrego, bezpośredniego kontaktu z układem His-Purkinye (HP) i pozwalają oczekiwać długoterminowo niskich i stabilnych wartości progu. Wykonano pojedyncze „bonus rotation”. Stymulowane zespoły QRS miały morfologię nieselektywnego HBP, a przy redukcji prądu < 1,5 V@0,4 ms obserwowano selektywną stymulację HB (Rycina 3).

Po odciągnięciu prowadnika i koszulki kontrola parametrów elektrycznych ujawniła bardzo dobre wartości sensingu – 6 mV (bipolarny), próg stymulacji 0,4 V@0,4 ms (sHBP od 1,3 V@0,4 ms), oporność 300 Ohm. Wykazano przewodzenie sHBP o częstości 150/min ze stałym czasem aktywacji (Rycina 4).

Morfologię własnych z. QRS i wystymulowanych sHBP z korekcją RBBB przedstawia Rycina 5. Elektrodę połączono z urządzeniem Solvia Rise SR-T.

Urządzenie zaprogramowano w tryb VVI, stymulację w trybie unipolarnym oraz sensing bipolarnym. Wyłączono funkcję „capture control” i automatyczny pomiar sensingu. Amplitudę stymulacji ustawiono wstępnie na 3,0 V@0,4 ms. Podczas pierwszej kontroli ustawiamy zakładkę ok. 1-1,5 V powyżej progu. W kolejnej dobie po wszczepieniu utrzymywały się stabilne parametry elektryczne urządzenia, w echokardiografii przezklatkowej i radiogramie klatki piersiowej potwierdzono prawidłowe położenie elektrod (Zdjęcie 1 oraz Ryciny 6A i 6B).

Wnioski: HBP stanowi najbardziej fizjologiczną postać stymulacji układu bodźcoprzewodzącego, dając możliwość aktywacji całego układu HP, a w niektórych wypadkach korekcję zaburzeń przewodnictwa. W tym wypadku ograniczeniem mogłyby być dystalne zaburzenia przewodnictwa charakteryzujące się wydłużonym odstępem HV czy brak korekcji bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Uzyskane wstępne wyniki, a w szczególności wartości parametrów elektrycznych (sensingu) są zachęcające. Dłuższa helisa może dawać lepsze szanse w osiągnięciu dystalnego pęczka Hisa. Całkowity czas opisanego zabiegu wynosił 35 min. Jednocześnie implantacja elektrody w pozycję HB jest mniej inwazyjna niż przewiercanie się przez przegrodę międzykomorową, czasami kilkukrotne. Należy pamiętać również, że umiejętność implantacji układu HB może być złotym kołem ratunkowym w momencie braku możliwości osiągnięcia LBBP, a u chorych z prawidłowym odstępem HV jest zalecanym w algorytmie „APARA” prof. M. Jastrzębskiego pierwszym krokiem w osiągnięciu CSP¹. Podsumowując, Solia CSP ma potencjał na Hisa.

Bibliografia:

1. Marek Jastrzębski, Weijian Huang, Pablo Moriña Vazquez, Pugazhendhi Vijayaraman, His Bundle Pacing in the Era of Left Bundle Branch Pacing, Arrhythmia & Electrophysiology Review 2025;14:e06.