Środki przeciwmalaryczne i makrolidy w leczeniu COVID-19 a ryzyko arytmii komorowych

Środki przeciwmalaryczne i makrolidy w leczeniu COVID-19 a ryzyko arytmii komorowych

Na stronie American College of Cardiology opublikowano prosty, praktyczny przewodnik monitorowania ryzyka arytmii komorowej u pacjentów z COVID-19 leczonych środkami przeciwmalarycznymi i makrolidami. 

Dzięki zachęcającym wynikom małego francuskiego badania obserwacyjnego hydroksychlorochina wraz z azytromycyną stały się ważnymi lekami u pacjentów z COVID-19 zarówno w codziennej praktyce klinicznej, jak i w badaniach klinicznych. Niestety oba leki mogą wydłużać odstęp QT, co stwarza potencjalne ryzyko zgonu z przyczyn arytmicznych, szczególnie w populacji osób ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Ryzyko to wydaje się być relatywnie małe, biorąc pod uwagę m.in.: krótki, 5-10-dniowy czas stosowania leków oraz możliwe korzyści populacyjne związane z redukcją wiremii.

W codziennej praktyce warto pamiętać o skali ryzyka wydłużenia odstępu QTc związanego z farmakoterapią opracowanej przez Tisdale i wsp. 

Czynnik ryzykaPunktacja
Wiek ≥ 68 lat1
Płeć żeńska1
Stosowanie diuretyku pętlowego1
Stężenie potasu K+ ≤ 3,5 mEq/L2
Odstęp QTc ≥ 450 ms przy przyjęciu 2
Świeży zawał serca2
≥ 2 leki wydłużające odstęp QTc3
Sepsa3
Niewydolność serca3
1 lek wydłużający odstęp QTc
Maksymalny wynik21

Ryzyko wydłużenia QTc:

Niskie≤ 6 punktów
Umiarkowane7-10 punktów
Wysokie≥ 11 punktów

Proponowany schemat monitorowania pacjentów hospitalizowanych

Pacjenci hospitalizowani z powodu COVID-19 z jednej strony mają wyższe potencjalnie ryzyko arytmii (starszy wiek, więcej chorób współistniejących), a z drugiej mogą odnieść największe korzyści ze stosowania hydroksychlorochiny i azytromycyny. Celem prezentowanej propozycji postępowania nie jest zdyskwalifikowanie pacjentów z potencjalnie skutecznej terapii, a raczej próba identyfikacji osób o najwyższym ryzyku arytmii komorowej, u których można wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze. 

1. Przed rozpoczęciem leczenia:

– zakończ podawanie leków wydłużających odstęp QTc, które nie są bezwzględnie wskazane,

– oceń wyjściowe EKG, funkcję nerek, wątroby, stężenie potasu i magnezu w surowicy,

– jeśli to możliwe, poproś doświadczonego kardiologa/elektrofizjologa o pomiar odstępu QTc i lecz ew. ostrą niewydolność nerek i wątroby.

2. Względne przeciwwskazania:

– wywiad zespołu długiego QT,

– wyjściowy odstęp QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms).

3. Monitorowanie:

– rozpocznij monitorowanie EKG przed rozpoczęciem leczenia,

– codziennie monitoruj i koryguj stężenie potasu,

– oceniaj EKG 2-3 godziny po drugiej dawce hydroksychlorochiny, a następnie każdego dnia,

– w przypadku wzrostu odstępu QTc o > 60 ms i/lub całkowitego QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms) oceń ponownie bilans potencjalnego ryzyka i korzyści kontynuowania terapii; rozważ konsultację z elektrofizjologiem oraz przerwanie stosowania hydroksychlorochiny. 

Proponowany schemat monitorowania pacjentów ambulatoryjnych 

Pacjenci ambulatoryjni mogą mieć niższe ryzyko powikłań terapii, ale z drugiej strony dużo trudniej ich dokładnie monitorować. 

1. Przed rozpoczęciem leczenia:

– zakończ podawanie leków wydłużających odstęp QTc, które nie są bezwzględnie wskazane,

– oceń wyjściowe EKG, funkcję nerek, wątroby, stężenie potasu i magnezu w surowicy,

– jeśli to możliwe, poproś doświadczonego kardiologa/elektrofizjologa o pomiar odstępu QTc,

– unikaj rozpoczęcia terapii ambulatoryjnie u osób z ostrą niewydolność nerek lub wątroby.

2. Względne przeciwwskazania:

– wywiad zespołu długiego QT,

– wyjściowy odstęp QTc > 480 ms (lub > 510-530 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms),

– ≥ 11 punktów w skali ryzyka Tisdale.

3. Monitorowanie:

– w przypadku ograniczeń związanych z kwarantanną albo brakiem możliwości monitorowania rozważ brak wykonywania kolejnych zapisów EKG/monitorowania telemetrycznego u osób z ≤ 6 punktów w skali Tisdale; rozważ także poniższe alternatywy monitorowania QTc i arytmii,

– w przeciwnym razie powtórz EKG 2-3 godziny po podaniu leków trzeciego dnia terapii; w przypadku wzrostu odstępu QTc o > 30-60 ms i/lub całkowitego QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms) rozważ przerwanie leczenia.  

Oprac. na podstawie: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19.