Na stronie American College of Cardiology opublikowano prosty, praktyczny przewodnik monitorowania ryzyka arytmii komorowej u pacjentów z COVID-19 leczonych środkami przeciwmalarycznymi i makrolidami.
Dzięki zachęcającym wynikom małego francuskiego badania obserwacyjnego hydroksychlorochina wraz z azytromycyną stały się ważnymi lekami u pacjentów z COVID-19 zarówno w codziennej praktyce klinicznej, jak i w badaniach klinicznych. Niestety oba leki mogą wydłużać odstęp QT, co stwarza potencjalne ryzyko zgonu z przyczyn arytmicznych, szczególnie w populacji osób ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Ryzyko to wydaje się być relatywnie małe, biorąc pod uwagę m.in.: krótki, 5-10-dniowy czas stosowania leków oraz możliwe korzyści populacyjne związane z redukcją wiremii.
W codziennej praktyce warto pamiętać o skali ryzyka wydłużenia odstępu QTc związanego z farmakoterapią opracowanej przez Tisdale i wsp.
| Czynnik ryzyka | Punktacja |
| Wiek ? 68 lat | 1 |
| Płeć żeńska | 1 |
| Stosowanie diuretyku pętlowego | 1 |
| Stężenie potasu K+ ? 3,5 mEq/L | 2 |
| Odstęp QTc ? 450 ms przy przyjęciu | 2 |
| Świeży zawał serca | 2 |
| ? 2 leki wydłużające odstęp QTc | 3 |
| Sepsa | 3 |
| Niewydolność serca | 3 |
| 1 lek wydłużający odstęp QTc | |
| Maksymalny wynik | 21 |
Ryzyko wydłużenia QTc:
| Niskie | ? 6 punktów |
| Umiarkowane | 7-10 punktów |
| Wysokie | ? 11 punktów |
Proponowany schemat monitorowania pacjentów hospitalizowanych
Pacjenci hospitalizowani z powodu COVID-19 z jednej strony mają wyższe potencjalnie ryzyko arytmii (starszy wiek, więcej chorób współistniejących), a z drugiej mogą odnieść największe korzyści ze stosowania hydroksychlorochiny i azytromycyny. Celem prezentowanej propozycji postępowania nie jest zdyskwalifikowanie pacjentów z potencjalnie skutecznej terapii, a raczej próba identyfikacji osób o najwyższym ryzyku arytmii komorowej, u których można wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.
1. Przed rozpoczęciem leczenia:
– zakończ podawanie leków wydłużających odstęp QTc, które nie są bezwzględnie wskazane,
– oceń wyjściowe EKG, funkcję nerek, wątroby, stężenie potasu i magnezu w surowicy,
– jeśli to możliwe, poproś doświadczonego kardiologa/elektrofizjologa o pomiar odstępu QTc i lecz ew. ostrą niewydolność nerek i wątroby.
2. Względne przeciwwskazania:
– wywiad zespołu długiego QT,
– wyjściowy odstęp QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms).
3. Monitorowanie:
– rozpocznij monitorowanie EKG przed rozpoczęciem leczenia,
– codziennie monitoruj i koryguj stężenie potasu,
– oceniaj EKG 2-3 godziny po drugiej dawce hydroksychlorochiny, a następnie każdego dnia,
– w przypadku wzrostu odstępu QTc o > 60 ms i/lub całkowitego QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms) oceń ponownie bilans potencjalnego ryzyka i korzyści kontynuowania terapii; rozważ konsultację z elektrofizjologiem oraz przerwanie stosowania hydroksychlorochiny.
Proponowany schemat monitorowania pacjentów ambulatoryjnych
Pacjenci ambulatoryjni mogą mieć niższe ryzyko powikłań terapii, ale z drugiej strony dużo trudniej ich dokładnie monitorować.
1. Przed rozpoczęciem leczenia:
– zakończ podawanie leków wydłużających odstęp QTc, które nie są bezwzględnie wskazane,
– oceń wyjściowe EKG, funkcję nerek, wątroby, stężenie potasu i magnezu w surowicy,
– jeśli to możliwe, poproś doświadczonego kardiologa/elektrofizjologa o pomiar odstępu QTc,
– unikaj rozpoczęcia terapii ambulatoryjnie u osób z ostrą niewydolność nerek lub wątroby.
2. Względne przeciwwskazania:
– wywiad zespołu długiego QT,
– wyjściowy odstęp QTc > 480 ms (lub > 510-530 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms),
– ? 11 punktów w skali ryzyka Tisdale.
3. Monitorowanie:
– w przypadku ograniczeń związanych z kwarantanną albo brakiem możliwości monitorowania rozważ brak wykonywania kolejnych zapisów EKG/monitorowania telemetrycznego u osób z ? 6 punktów w skali Tisdale; rozważ także poniższe alternatywy monitorowania QTc i arytmii,
– w przeciwnym razie powtórz EKG 2-3 godziny po podaniu leków trzeciego dnia terapii; w przypadku wzrostu odstępu QTc o > 30-60 ms i/lub całkowitego QTc > 500 ms (lub > 530-550 ms u pacjentów z zespołem QRS > 120 ms) rozważ przerwanie leczenia.
Oprac. na podstawie: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19.
