Stanowisko American Heart Association dot. arytmii polekowych

Stanowisko American Heart Association dot. arytmii polekowych

Autorzy stanowiska American Heart Association dot. arytmii polekowych przeprowadzili przegląd systematyczny poświęcony występowaniu brady- i tachyarytmii po przyjmowaniu farmaceutyków. Omówiono w nim także mechanizmy arytmogenne poszczególnych grup leków. W poniższym opracowaniu przedstawiono główne grupy leków mogące zwiększać ryzyko arytmii. 

Leki, które mogą spowodować lub nasilić bradykardię zatokową bądź blok przedsionkowo-komorowy:

  • inhibitory acetylocholinesterazy (donepezil, neostygmina, fizostygmina, pirydostygmina), 
  • anestetyki (bupiwakaina, propofol), 
  • antyarytmiczne (adenozyna, amiodaron, dronedaron, flekainid, iwabradyna, propafenon, sotalolu),
  • przeciwnowotworowe (talidomid), leki przeciwdepresyjne (citalopram, escitalopram, fluoksetyna), 
  • hipotensyjne (beta-adrenolityki, klonidyna, dilitiazem, werapamil), 
  • inotropowe (digoksyna).

Autorzy zauważają, że choć odstawienie/redukcja dawki leku powodującego bradykardię może powodować ustąpienie objawów, w ok. 50% przypadków bradykardia się utrzymuje lub nawraca i może być konieczna implantacja układu stymulującego serce. 

Leki, które mogą spowodować lub nasilić migotanie/trzepotanie przedsionków: 

  • leki antyarytmiczne (adenozyna, amiodaron, flekainid, propafenon), przeciwnowotworowe (inhibitory kinaz tyrozynowych, antracykliny, leki alkilujące, blokery receptora HER2/Neu, antymetabolity, cytostatyki, inhibitory deacetylazy histonów), 
  • przeciwdepresyjne (fluoksetyna), 
  • przeciwwymiotne (ondansetron), 
  • przeciwzapalne (diklofenak, etorykoksyb, metyloprednizolon), 
  • przeciwpłytkowe (tikagrelor), 
  • przeciwpsychotyczne (chlorpromazyna, klozapina, prochlorperazyna, olanzapina, risperidon, kwetiapina, loksapina), 
  • bisfosfoniany (alendronian, kwas zoledronowy), 
  • bronchodylatatory (alburetol, terbutalina, metaproterenol, teofilina, aminofilina, bromek ipratropium, tiotropium),
  • kanabinoidy,
  • katecholaminy (dobutamina, dopamina, epinefryna),
  • alkohol,
  • iwabradyna,
  • narkotyki (kokaina, amfetamina),
  • interleukina-2,
  • leki inotropowe/wazodylatatory (levosimendan, milrinon),
  • opioidy (morfina),
  • inhibitory fosfodiesterazy (sildenafil, wardenafil), 
  • kofeina,
  • izoproterenol,
  • ergometryna

Mechanizmy indukcji migotania/trzepotania przedsionków przez ww. grupy leków są złożone i obejmują m.in. pobudzenie układu współczulnego czy działanie na kanały jonowe. Zaleca się stosowanie najniższej skutecznej dawki ww. leków, zwracanie uwagi pacjentom na potencjalne objawy arytmii, monitorowanie tętna. Często przerwanie przyjmowania leku powodującego migotanie/trzepotanie przedsionków powoduje powrót rytmu zatokowego. Kontrolę rytmu komór można uzyskać za pomocą beta-adrenolityków, blokerów kanału wapniowego, digoksyny).

Leki, które mogą spowodować lub nasilić częstoskurcz przedsionkowy:

  • bronchodylatatory (aminofilina, alburetol, terbutalina, teofilina), 
  • kanabinoidy, 
  • katecholaminy (epinefryna, izoproterenol),
  • stymulanty (kofeina, kokaina, amfetamina),
  • leki inotropowe/wazodylatacyjne (digoksyna, dobutamina, milrinon). 

Leki, które mogą spowodować lub nasilić nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy:

  • amfetamina,
  • leki przeciwpsychotyczne (klozapina, fluoksetyna),
  • bronchodylatatory (alburetol, teofilina),
  • katecholamina (dobutamina), 
  • kortykosteroidy (metyloprednizolon),
  • diuretki pętlowe (furosemid),
  • stymulanty (kofeina).

Leki, które mogą spowodować lub nasilić monomorficzny częstoskurcz komorowy:

  • leki anestetyczne (bupiwakaina, ropiwakaina),
  • antyarytmiczne (adenozyna, amiodaron, dizopiramid, flekainid, ibutylid, prokainamid, propafenon, sotalol),
  • przeciwnowotworowe (5-fluorouracyl, antracykliny, nivolumab, trastuzumab), 
  • przeciwpadaczkowe (lakozamid),
  • przeciwdepresyjne (bupropion, citalopram, dezypramina, imipramina, trazadon, wenlafaksyna),
  • normotymiczne (lit), 
  • przeciwpsychotyczne (chlorpromazyna),
  • B2-agoniści (terbutalina),
  • ergonowina, 
  • ziołowe (alkaloidy sporyszu, ginkgo biloba),
  • kokaina, 
  • inotropowe (digoksyna, dobutamina, milrinon),
  • ihibitory fofodiesterazy (teofilina),
  • metaamfetamina, efedryna,
  • wazodylatatory (levosimendan). 

Prewencja częstoskurczu komorowego indukowanego przez leki obejmuje głównie staranną selekcję pacjentów i dostosowanie dawek ww. leków. Warto unikać podawania tych leków pacjentów z innymi czynnikami ryzyka arytmii komorowej. 

Leki, które mogą spowodować lub nasilić zespół Brugadów:

  • leki antyarytmiczne (ajmalina, flekainid, prokainamid, propafenon),
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, dezypramina, imipramina, nortryptylina),
  • anestetyczne/przeciwbólowe (bupiwakaina, prokaina, propofol),
  • inne (alkohol, kokaina, lit, loksapina, oksakarbazepina, trifluoperazyna). 

Leki, które mogą spowodować lub nasilić Torsade de Pointes:

  • leki anestetyczne (propofol, sewofluran), 
  • antyarytmiczne (amiodaron, dizopiramid, dofetylid, dronedaron, flekainid, ibutylid, prokainamid, chinidyna, sotalolu),
  • antybiotyki (azytromycyna, ciprofloksacyna, klarytromycyna, erytromycyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna, roksytromycyna),
  • przeciwnowotworowe (aklarubicyna, oksaliplatyna, wandetanib),
  • przeciwdepresyjne (citalopram, escitalopram),
  • przeciwwymiotne (domperidon, droperidol, ondansentron), 
  • przeciwgrzybicze (flukonazol),
  • przeciwmalaryczne (chlorochina, hydroksychlorochina), 
  • przeciwpsychotyczne (chlorpromazyna, haloperidol, lewomepromazyna, sulpiryd),
  • inhibitory cholinesterazy (donepezil), 
  • inna (papaweryna, kokaina, metadon, cilostazol, chlorek cezu, terlipresyna).

Torsade de Pointes rzadko występuje u pacjentów bez innych czynników ryzyka (m.in. QTc >500 ms, płeć żeńska, wiek >65 lat, bradykardia, świeży zawał sera, hipokalemia, hipomagnezemia, hipokalcemia, niewydolność serca ze zredukowaną frakcję wyrzutową). Pacjenci przyjmujący długoterminowo leki zwiększające ryzyko Torsede de Pointes powinni mieć wykonywane regularnie 12-odprowadzeniowe EKG – co 3-6 miesięcy.Autorzy dokumentu zwracają szczególną uwagę na znajomość grup leków mogących nasilać arytmie. W zdecydowanej większości przypadków arytmii polekowych postępowanie obejmuje odstawienie/redukcję dawki leku, stosowanie leku u pacjentów bez innych czynników ryzyka a także typowe leczenie danej arytmii. Dokument jest dostępny na stronie: 

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0000000000000905