Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa u chorych z RBBB i niewydolnością serca

Obecność bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) jest czynnikiem niekorzystnego rokowania wśród chorych z niewydolnością serca (HF). Główne korzyści z resynchronizacji biwentrykularnej (CRT-BiV) w postaci poprawy w skali czynnościowej NYHA, zmniejszenia ilości hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca oraz obniżenia śmiertelności obserwowane są głównie u pacjentów
z LBBB. W niewydolności serca z RBBB korzyści z CRT nie są jednoznacznie potwierdzone. Historyczne badania randomizowane dotyczące CRT analizowały chorych głównie pod kątem szerokości QRS bez rozróżnienia na jego morfologię. Jednak już w subanalizach badań COMPANION czy RAFT okazało się, że pacjenci z RBBB nie odnosili korzyści z CRT. W ciekawie skonstruowanym badaniu REVERSE (CRT ON vs. CRT OFF ), wyjściowo analizującym morfologię i szerokość QRS, wykazano, że stymulacja biwentrykularna przynosi efekt kliniczny tylko u chorych z LBBB i koreluje z szerokością wyjściowego QRS. Natomiast u chorych non-LBBB i z wąskim QRS nie oferuje żadnych korzyści w porównaniu do ICD. W 7-letniej obserwacji uczestników badania MADIT-CRT, chorzy z grupy non-LBBB również nie odnosili zysku z CRT-D. Dodatkowo pacjenci z QRS <134ms mieli większe ryzyko rozwinięcia niewydolności serca i zgonu w porównaniu do grupy ICD. Jedyną podgrupą pacjentów z non-LBBB, która odniosła korzyść z CRT to chorzy z QRS nonLBBB > 134ms oraz blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia z PR >230ms. Próby doboru terapii „pod wymiar” z zastosowaniem QLV w badaniu ENHANCE CRT w grupie non-LBBB również nie przełożyły się na efekt kliniczny. W metaanalizie przeprowadzonej przez Kawata i wsp. stwierdzono, że zastosowanie CRT nie przynosiło korzyści z u chorych z RBBB niezależnie do szerokości zespołu QRS, a wręcz stymulacja biwentrykularna mogła mieć efekt detrymentalny. Nie istnieją prospektywne, randomizowane badania, które porównałaby CRT-BiV vs. ICD ( non-pacing) w grupie chorych z RBBB i niewydolnością serca [1-7].

U pacjentów z LBBB prawidłowo implantowana elektroda lewokomorowa ma za zadanie skorygowanie opóźnienia aktywacji ściany bocznej lewej komory, która w RBBB aktywowana jest prawidłowo – fizjologicznie. Zatem głównych korzyści z CRT-BiV w RBBB i HF można upatrywać w stymulacji biwentrykularnej z powodu wydłużonego przewodzenia przedsionkowo-komorowego ( blokach pierwszego i drugiego stopnia t.1 ).

Alternatywną metodą elektroterapii w RBBB i niewydolności serca jest LBBP. Ten rodzaj stymulacji oferuje możliwość zachowania fizjologicznej aktywacji LV, a także często pozwala skrócić czas aktywacji opóźnionej prawej komory. Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa może powodować przewodzenie przez włókna poprzeczne łączące obie odnogi, a także poprzez wsteczne przewodzenie w LBB prowadzić do aktywacji włókien RBB. Dodatkowo wykorzystanie stymulacji anodalnej ( bipolar ) powoduje miokardialną aktywację prawej części przegrody międzykomorowej „kompensując” opóźnienie prawokomorowe. Prowadzi to do skrócenia czasu aktywacji prawej komory mierzonej jako V1RWPT i zwężenia zespołu QRS. W niedawno opublikowanym badaniu Vijayaraman i wsp. przedstawili wyniki fizjologicznej resynchronizacji w grupie 107 chorych z niewydolnością serca i RBBB. Implantacja układu LBBP charakteryzowała się wysokim odsetkiem skuteczności (88%) oraz bardzo dobrymi parametrami stymulacji i wyczuwania. Osiągnięto skrócenie szerokości zespołu QRS oraz uzyskano korzystne efekty w obserwacji klinicznej w zakresie poprawy LVEF oraz wydolności w skali NYHA [8-9]. 

Przykład 1.  73-letni mężczyzna z niewydolnością serca z nieznacznie obniżoną LVEF 45-50%, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą t.2, POChP i otyłością zakwalifikowany do implantacji rozrusznika serca z powodu objawowego bloku przedsionkowo-komorowego 1. i 2. Stopnia Wenckebacha oraz RBBB i LAFB. Bez istotnych przewężeń w tętnicach nasierdziowych. 

Podsumowanie przypadku: Stymulacja LBBP zapewnia choremu fizjologiczną stymulację lewej komory via LBB oraz skrócenie czasu aktywacji prawej komory o 40ms w porównaniu do wyjściowego QRS.

Przykład 2. 70-letni mężczyzna z kardiomiopatią o etiologii mieszanej, nieniedokrwiennej z LVEF 30%, z nadciśnieniem tętniczym oraz nikotynizmem, z utrwalonym AF ze złą kontrolą częstości komór mimo wysokich dawek leków chronotropowo ujemnych i OMT. Pacjent kwalifikowany do implantacji CRT oraz ablacji łącza AV.

Podsumowanie przypadku: implantacja układu LBBP pozwala w sposób łatwiejszy niż HBP przeprowadzić ablację łącza przedsionkowo-komorowego. Stymulowany QRS morfologicznie jest „lepszy” niż wyjściowy. Stymulacja anodalna ponownie pozwoliła skrócić czas aktywacji prawej komory.

Układ LBBP stanowi atrakcyjną opcję terapeutyczną w zakresie leczenia niewydolności serca u chorych z RBBB. Wprawdzie nie ma jeszcze badań randomizowanych i wytycznych rekomendujących CSP jako formę resynchronizacji w bloku prawej odnogi pęczka Hisa w HF, ale z drugiej strony niecelowe wydaje się stosowanie klasycznego BiV-CRT skoro wiadomo, że skuteczność tego leczenia jest wątpliwa. LBBP daje możliwość zachowania fizjologicznego toru aktywacji lewej komory oraz pozwala skrócić, a czasami nawet skorygować opóźnienie prawej komory. Jest zatem terapią pozwalającą w dużym stopniu zaadresować wyjściowy problem w zaburzeniach przewodzenia.

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo JC, Delgado V, Diller GP, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364. Erratum in: Eur Heart J. 2022 May 1;43(17):1651. PMID: 34455430.
2. Anand IS, Carson P, Galle E, Song R, Boehmer J, Ghali JK, Jaski B, Lindenfeld J, O’Connor C, Steinberg JS, Leigh J, Yong P, Kosorok MR, Feldman AM, DeMets D, Bristow MR. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.793273. Epub 2009 Feb 9. PMID: 19204305.
3. ang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL; Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial Investigators. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med. 2010 Dec 16;363(25):2385-95. doi: 10.1056/NEJMoa1009540. Epub 2010 Nov 14. PMID: 21073365.
4. Gold MR, Daubert C, Abraham WT, Ghio S, St John Sutton M, Hudnall JH, Cerkvenik J, Linde C. The effect of reverse remodeling on long-term survival in mildly symptomatic patients with heart failure receiving cardiac resynchronization therapy: results of the REVERSE study. Heart Rhythm. 2015 Mar;12(3):524-530. doi: 10.1016/j.hrthm.2014.11.014. Epub 2014 Nov 15. PMID: 25460860; PMCID: PMC4390984.
5. Biton Y, Kutyifa V, Cygankiewicz I, Goldenberg I, Klein H, McNitt S, Polonsky B, Ruwald AC, Ruwald MH, Moss AJ, Zareba W. Relation of QRS Duration to Clinical Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure Patients Without Left Bundle Branch Block: The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy Substudy. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002667. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002667. PMID: 26823498.
6. Singh JP, Berger RD, Doshi RN, Lloyd M, Moore D, Stone J, Daoud EG; ENHANCE CRT Study Group. Targeted Left Ventricular Lead Implantation Strategy for Non-Left Bundle Branch Block Patients: The ENHANCE CRT Study. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Sep;6(9):1171-1181. doi: 10.1016/j.jacep.2020.04.034. Epub 2020 Aug 12. PMID: 32972554.
7. Kawata H, Bao H, Curtis JP, Minges KE, Mitiku T, Birgersdotter-Green U, Feld GK, Hsu JC. Cardiac Resynchronization Defibrillator Therapy for Nonspecific Intraventricular Conduction Delay Versus Right Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):3082-3099. doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.025. PMID: 31221257.
8. Zhu K, Sun Y, Cai B, Li L, Li G, Liu J, Wan X, Chang D, Li Q. Left bundle branch pacing in patients with right bundle branch block. Kardiol Pol. 2021;79(10):1127-1129. doi: 10.33963/KP.a2021.0091. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34392520
9. Vijayaraman P, Cano O, Ponnusamy SS, Molina-Lerma M, Chan JYS, Padala SK, Sharma PS, Whinnett ZI, Herweg B, Upadhyay GA, Subzposh FA, Patel NR, Beer DA, Bednarek A, Kielbasa G, Tung R, Ellenbogen KA, Jastrzebski M. Left bundle branch area pacing in patients with heart failure and right bundle branch block: Results from International LBBAP Collaborative-Study Group. Heart Rhythm O2. 2022 May 14;3(4):358-367. doi: 10.1016/j.hroo.2022.05.004. PMID: 36097454; PMCID: PMC9463705.