Uwaga!

Uprzejmie informujemy, iż treści umieszczone na tym portalu są materiałami naukowymi, przeznaczonymi wyłącznie dla podmiotów profesjonalnych, czynnie zajmujących się elektroterapią.

Akceptuję i oświadczam, że jestem podmiotem profesjonalnym:

Potwierdzam

Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa zamiast BiV CRT

Wytyczne Stymulacji Serca z 2021 roku nie zostawiają dużo miejsca na stymulację fizjologiczną ( CSP – Conduction System Pacing ). Z punktu widzenia resynchronizacji serca jedynie stymulacja pęczka Hisa ( HBP – His Bundle Pacing ) może być traktowana jako opcja bail-out w przypadku braku możliwości założenia elektrody lewokomorowej. Pomimo zachowawczego charakteru wytyczne uznają potencjalne korzyści wynikające z możliwości stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa  ( LBBP – Left Bundle Branch Pacing ) szczególnie w terapii resynchronizującej (1). Z punktu widzenia koncepcyjnego, możliwość skorygowania bloku lewej odnogi pęczka Hisa poprzez jej stymulację jest terapią celowaną. Mimo że do walidacji metody w wieloośrodkowych, klinicznych badaniach randomizowanych jeszcze długa droga, dane z niewielkich badań prospektywnych sugerują, że LBBP może być metodą lepszą od konwencjonalnej stymulacji biwentrykularnej. 

Chen i wsp. przeprowadzili ciekawe, obserwacyjne badanie, modelowe w swoim charakterze, ukierunkowane na chorych z typowymi wskazaniami do CRT – z objawową, nieniedokrwienną niewydolnością serca, LVEF <35% oraz z „prawdziwym”, spełniającym kryteria Straussa (2), blokiem lewej odnogi pęczka Hisa oraz prawidłowym odstępem PQ. Stu chorych podzielono na dwie grupy, w których resynchronizację przeprowadzono via LBBP lub implantując konwencjonalny, zaawansowany układ BiV, zawierający algorytm dynamicznej optymalizacji odstępu AV. CRT via LBBP charakteryzowało się lepszą poprawą w zakresie LVEF, klasie NYHA oraz istotnym zmniejszeniem echokardiograficznych wymiarów lewej komory w porównaniu do BiV CRT zarówno w obserwacji 6-miesięcznej, jak i rocznej. Implantacja LBBP powodowała również większe skrócenie szerokości zespołów QRS. Z punktu widzenia parametrów zabiegowych LBBP CRT charakteryzowało się krótszym czasem fluoroskopii oraz większym odsetkiem skutecznych implantacji i niższymi progami stymulacji w porównaniu do konwencjonalnej elektrody LV (3). 

Jak zatem łatwo wykorzystać LBBP w układzie CRT?

Przykład 1. 58-letnia kobieta z chorobą niedokrwienną serca, po PCI LAD, z niewydolnością serca o etiologii mieszanej(podejrzeniem kardiomiopatii z niescalenia), z LVEF ok. 30-35%, LVEDD 60mm, LBBB, kwalifikowana do implantacji CRT-D w prewencji wtórnej SCD.

Ryc.1. Zapis spoczynkowy EKG – prawidłowy odstęp PQ, LBBB spełniający kryteria Strauss’a.
Ryc.2 Pomiary czasu aktywacji lewej komory – RWPT w odprowadzeniu V6 podczas wykonywania stymulacji programowanej potwierdzającej aktywację LBB. Czasy aktywacji lewej komory podczas nieselektywnej (nsLBBP) i selektywnej (sLBBP) stymulacji lewej odnogi pęczka Hisa są takie same.
Ryc.3. Odpowiednie skrócenie czasu AV celem uzyskania fuzji przewodzenia własnego oraz LBBP. Skrócenie QRS do 140ms. Stymulacja w trybie DDD, LV only.
Ryc.4. Końcowy efekt EKG resynchronizacji. Porównanie morfologii QRS stymulowanego z natywnym.

Przykład 2. 59-letnia kobieta z kardiomiopatią o nieznanej etiologii (prawidłowy obraz naczyń wieńcowych), z głęboko upośledzoną LVEF 26%, LVEDD 62mm, LBBB, kwalifikowana do implantacji z powodu niewydolności serca w klasie NYHA II/III.

Ryc.5 Spoczynkowy zapis EKG wraz z pomiarami.
Ryc.6. Stymulacja wraz z pomiarami. V6 RWPT (83ms) oraz V6-V1 (37ms) sugerują aktywację lewej odnogi jednak wymagają jej potwierdzenia.
 
Ryc.7. Potwierdzenie aktywacji lewej odnogi pęczka Hisa. Przejście nsLBBP (ewolucja 1 i 2) w sLBBP (ewolucja 3-4) podczas pomiaru progu stymulacji.
Ryc.8. Próby odpowiedniego doboru czasów AV w celu uzyskania najlepszej fuzji. Urządzenie w trybie DDD, LV only.

Wyżej przedstawione przykłady pokazują, że implantacja elektrody stymulującej LBB może zapewnić bardzo dobre efekty elektrokardiograficzne, co jak wiadomo u chorych z LBBB koresponduje z rokowaniem (4). Wykorzystanie fuzji z przewodzeniem własnym może dodatkowo skrócić szerokość zespołów QRS przywracając zbliżony do fizjologicznego tor aktywacji komór. Prospektywne badania nierandomizowane potwierdzają doskonałe efekty stymulacji LBB u chorych ze wskazaniami do CRT (5). Warto dodać, że implantacja elektrody LBBP często jest procedurą krótszą i prostszą niż implantacja elektrody LV umożliwiającą również zredukowanie dawek promieniowania oraz wyelimiowania konieczności użycia kontrastu. U pacjentów z LBBB i wskazaniami do CRT stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa jest leczeniem celowanym i pozwala na przywrócenie optymalnej depolaryzacji lewej komory – tj. fizjologicznej. Nawet jeśli ktoś nie jest przekonany do stosowania LBBP jako metody resynchronizacji a priori, warto mieć ją w swoim portofolio zabiegowym na wypadek nieudanej próby implantacji elektrody LV albo braku efektu klinicznego i elektrokardiograficznego konwencjonalnej resynchronizacji BiV.

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo JC, Delgado V, Diller GP, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364. Erratum in: Eur Heart J. 2022 May 1;43(17):1651. PMID: 34455430.

2. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011 Mar 15;107(6):927-34. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.11.010. PMID: 21376930.

3. Chen X, Ye Y, Wang Z, Jin Q, Qiu Z, Wang J, Qin S, Bai J, Wang W, Liang Y, Chen H, Sheng X, Gao F, Zhao X, Fu G, Ellenbogen KA, Su Y, Ge J. Cardiac resynchronization therapy via left bundle branch pacing vs. optimized biventricular pacing with adaptive algorithm in heart failure with left bundle branch block: a prospective, multi-centre, observational study. Europace. 2022 May 3;24(5):807-816. doi: 10.1093/europace/euab249. PMID: 34718539; PMCID: PMC9071084.

4. Jastrzebski M, Baranchuk A, Fijorek K, Kisiel R, Kukla P, Sondej T, Czarnecka D. Cardiac resynchronization therapy-induced acute shortening of QRS duration predicts long-term mortality only in patients with left bundle branch block. Europace. 2019 Feb 1;21(2):281-289. doi: 10.1093/europace/euy254. PMID: 30403774.

5. Vijayaraman P, Ponnusamy S, Cano Ó, Sharma PS, Naperkowski A, Subsposh FA, Moskal P, Bednarek A, Dal Forno AR, Young W, Nanda S, Beer D, Herweg B, Jastrzebski M. Left Bundle Branch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Results From the International LBBAP Collaborative Study Group. JACC Clin Electrophysiol. 2021 Feb;7(2):135-147. doi: 10.1016/j.jacep.2020.08.015. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33602393.

Total
1
Shares