Stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa (LBBP – left bundle branch pacing) zdominowała kierunek rozwoju stymulacji fizjologicznej w Polsce i na świecie(1). Implantacja elektrody jest zabiegiem technicznie niewymagającym, lecz pewnych trudności może dostarczać potwierdzenie bezpośredniej rekrutacji lewej odnogi. Jednocześnie w wielu przypadkach osiągnięcie okolicy lewej odnogi (LBBAP – left bundle branch area pacing) pozwala osiągnąć satysfakcjonujący efekt elektrokardiograficzny, zdecydowanie lepszy od konwencjonalnej stymulacji prawokomorowej. Tym samym, łatwość implantacji LBBAP zepchnęła stymulację pęczka Hisa (HBP- His bundle pacing) do narożnika. HBP z punktu widzenia elektrofizjologii daje możliwość aktywacji całego układu bodźco-przewodzącego, a w niektórych wypadkach korekcję zaburzeń przewodnictwa (Ryc. 1-2; korekcja LBBB).
Jednak wzrost progu stymulacji, niskie wartości sensingu czy utrata aktywacji pęczka Hisa, to najczęstsze zarzuty związane z tą formą stymulacji układu His-Purkinje. Niekiedy stymulacja pęczka Hisa może skutkować też stymulacją prawej odnogi pęczka Hisa (RBBP- right bundle branch pacing). RBBP została opisana po raz pierwszy przez H. Burri’ego w Heart Rhythm Case Reports w 2022 r.(2) jako niezamierzony efekt zabiegu HBP, a częstość jej występowania oraz charakterystyka były poddane retrospektywnej analizie przez zespół p. prof. M. Jastrzębskiego w grupie 403 pacjentów z grupy 1412 chorych poddawanych zabiegowi implantacji CSP(3). W wyniku analizy ustalono, że w grupie chorych, u których pierwotnym celem oraz efektem zabiegu było HBP, w rzeczywistości uzyskano wyłącznie RBBP u ok. co dziesiątego chorego(3). W tej samej pracy wykazano zadowalające parametry elektryczne RBBP w obserwacji odległej (wartość średniego sensingu 5,6 mV, średni próg stymulacji 0,8 V)(3). Raportowano również dosyć korzystne parametry elektrokardiograficzne, z uwzględnieniem jednak ograniczenia wynikającego z aktywacji bocznej ściany lewej komory przez wsteczne przewodzenie prawą odnogą pęczka Hisa do lewej odnogi (wydłużenie V6RWPT w stosunku do HBP i LBBP oraz w stosunku do przewodzenia natywnego). Ta obserwacja stanowi jedno z kryteriów potwierdzających RBBP oraz różnicujących tę stymulację od HBP. Stymulacja RBB ma zwykle charakter nieselektywny, z widoczną falą pseudo-delta. Jako że miejsce stymulacji często zlokalizowane jest niedaleko podziału pęczka Hisa, to uchwycenie zarówno HBP, jak i RBBP jest możliwe przy zmianie prądu stymulacji. Na rycinach 3-5 pokazano kolejne kroki i tzw. double transition pattern z ns-HBP do s-HBP, a następnie do s-RBBP (opis pod rycinami).
Zebrane kryteria potwierdzające RBBP umieszczone zostały w tabeli poniżej (Tabela).
Niewątpliwie, HBP jest najkorzystniejszą postacią stymulacji fizjologicznej, umożliwiającą niekiedy korekcję zaburzeń przewodzenia stymulacją na różnych poziomach. Niezamierzonym efektem „dystalnego Hisa” może być RBBP, która charakteryzuje się dyskretnymi zmianami morfologii z wydłużeniem V6RWPT oraz krótką latencją od artefaktu stymulacji do z. QRS, wynoszącą do 35 ms. Podsumowując, stymulacja HBP i okolic może być źródłem ciekawych niuansów elektrofizjologicznych, świetnie wytłumaczonych w publikacji zespołu p. prof. M. Jastrzębskiego(3).
Piśmiennictwo:
- Burri, H., Jastrzębski, M., Cano, Ó., et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2023;25(4):1208-1236. doi:10.1093/europace/euad043
- Burri, H. Fortuitous distal right bundle branch pacing. HeartRhythm Case Rep. 2022;9(1):61-63. Published 2022 Oct 26. doi:10.1016/j.hrcr.2022.10.014
- Jastrzębski, M., Kiełbasa, G., Moskal, P., et al. Right bundle branch pacing: Criteria, characteristics, and outcomes. Heart Rhythm. 2023;20(4):492-500. doi:10.1016/j.hrthm.2023.01.017
- Burri, H., Kozhuharov, N., Jastrzębski, M. Proximal and distal right bundle branch pacing: Insights into conduction system physiology. HeartRhythm Case Rep. 2023;9(6):372-375. Published 2023 Mar 14. doi:10.1016/j.hrcr.2023.03.005
- Jastrzębski, M., Dandamudi, G., Burri, H., Ellenbogen, K. A. Conduction system pacing: overview, definitions, and nomenclature. Eur Heart J Suppl. 2023;25(Suppl G):G4-G14. Published 2023 Nov 9. doi:10.1093/eurheartjsupp/suad114
