prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski
W licznych badaniach udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że stymulacja resynchronizująca (CRT) poprawia stan chorych z niewydolnością serca i wydłużonym czasem trwania zespołów QRS. Prowadzi do zmniejszenia śmiertelności oraz liczby hospitalizacji.
Brak odpowiedzi na CRT
Niestety, mimo znacznego już doświadczenia i lepszych narzędzi do jej stosowania, bardzo trudno przełamać próg 70% pacjentów, którzy odpowiedzą na jej zastosowanie. Przyczyn braku odpowiedzi na CRT należy upatrywać w:
- Złym doborze pacjentów.
- Ograniczeniach związanych z procedurą implantacji (suboptymalne położenie elektrody, niestabilność mechaniczna, wysoki próg stymulacji, stymulacja nerwu przeponowego).
- Suboptymalnej opiece w okresie pozabiegowym.
Zalety lewokomorowych elektrod cztero– polowych
Wiele problemów ze stabilnym położeniem elektrody, unikaniem stymulacji nerwu przeponowego i uzyskaniem akceptowalnego progu stymulacji można rozwiązać dzięki stosowaniu lewokomorowych elektrod czteropolowych (rys. 1).
Wydaje się, że poza pojedynczymi przypadkami ten typ elektrody powinien stanowić pierwszy wybór przy pierwszorazowych implantacjach. Najlepsze efekty uzyskuje się w przypadku umieszczenia elektrody lewokomorowej w miejscu najbardziej opóźnionej depolaryzacji wolnej ściany lewej komory. Niestety nie zawsze jest to możliwe. Dodatkowo miejsce najbardziej opóźnionej depolaryzacji może być otoczone obszarami nieprzewodzącymi (martwica, zwłóknienie), co znacznie zwalnia depolaryzację rozprzestrzeniającą się od punktu stymulacji. Pewną możliwość poprawy odpowiedzi na terapię CRT w takich sytuacjach stwarza stymulacja wielopunktowa komór (ang. multipoint pacing) polegająca na sekwencyjnej stymulacji z minimum dwóch punktów (dwóch wektorów) elektrody lewokomorowej. Stymulacja wielopunktowa zapewnia bardziej homogenną (uporządkowaną) depolaryzację lewej komory, mniej podatną na obecność stref zwolnionego przewodzenia lub braku depolaryzacji (np. blizna, zwłóknienie i inne). Najwięcej dowodów potwierdzających korzyści ze stymulacji wielopunktowej lewej komory pochodzi z badań w warunkach próby ostrej. W badaniu, do którego włączono 21 pacjentów ze wszczepioną elektrodą czteropolową, stwierdzono, że co najmniej jedna konfiguracja ze stymulacją wielopunktową była lepsza od standardowej u 89% chorych. Co więcej, już w tym badaniu zaobserwowano, że najlepszą odpowiedź hemodynamiczną uzyskuje się przy stymulacji z najbardziej oddalonych punktów elektrody. Oceniając odkształcenie radialne w badaniu echokardiograficznym, Rinaldi i wsp. stwierdzili, że u 63% pacjentów podczas stymulacji wielopunktowej (MP) maksymalne odkształcenie było większe o co najmniej 20% w porównaniu do standardowej stymulacji jednopunktowej (SP). Zanon i wsp., oceniając dynamikę skurczu lewej komory w warunkach próby ostrej, zaobserwowali wyższe wartości dP/ dt w przypadku stymulacji MP zarówno w porównaniu do wartości sprzed implantacji, jak i po włączeniu standardowej stymulacji resynchronizującej.
W innym małym badaniu, przeprowadzonym w grupie 10 chorych z CRT, stwierdzono w trakcie stymulacji wielopunktowej w porównaniu z jednopunktową większy przyrost dP/dt (31,0 vs 24,5%, p = 0,041) oraz istotne skrócenie całkowite-go czasu aktywacji komór (27 vs 14%, p = 0,01) oraz czasu trwania zespołu QRS (19 vs 6%, p = 0,01) względem wartości sprzed implantacji. Co bardzo ciekawe, w trakcie pierwszych 25 ms od rozpoczęcia stymulacji komór aż ponad dwukrotnie większa masa lewej komory uległa depolaryzacji w trakcie stymulacji MP w porównaniu do SP. Inną bardzo ciekawą obserwacją uzyskaną w warunkach próby ostrej jest stwierdzenie większych korzyści ze stymulacji wielopunktowej u chorych, u których nie zaobserwowano istotnej poprawy w zakresie odkształcenia radialnego w trakcie klasycznej jednopunktowej sty-mulacji lewokomorowej.
W obserwacji średnio- i długookresowej stymulacja wielopunktowa zwiększa szansę na zmniejszenie objętości końcowoskurczowej. Porównując w grupie 27 chorych skuteczność stymulacji MP i kla-sycznej CRT do stanu sprzed implantacji układu, stwierdzono istotne skrócenie czasu do maksymalnego odkształcenia pomiędzy segmentem przednioprzegrodo-wym i tylnymi z 169 ?21 bez stymulacji do 70 ?29 w standardowej i ?6,6 ?11 w wielopunktowej (p odpowiednio: 0,04 i < 0,001). Mimo że LVEF wzrosła w obydwu grupach, to jednak istotny, względny przyrost wskaźnika serca był obserwowany jedynie w trakcie stymulacji MP.
Wyniki badania IDE
W 2017 r. opublikowano wyniki bada-nia IDE. Włączono do niego 381 chorych, u których po trzech miesiącach od implantacji stwierdzono, że konfiguracja MP jest korzystniejsza od SP. Chorych randomizowano do leczenia w konfiguracji MP (201) lub SP (180) i obserwowano przez kolejne 6 miesięcy.
W grupie MP oceniono wpływ konfi-guracji wektorów stymulacji i opóźnienia pomiędzy wektorami lewokomorowymi na odpowiedź hemodynamiczną. Ocenie tej poddano 199 pacjentów (dwóch wyklu-czono z powodu stymulacji nerwu prze-ponowego), których przypisano do trzech podgrup: 1 ? odległość między punktami stymulacji (IVPD) < 30 mm; 2 ? IVPD ? 30 mm i czas opóźnienia pomiędzy impulsa-mi stymulacji lewokomorowej (TD) > 5 ms, 3?IVPD?30mmiTD=5ms.Podziewię-ciu miesiącach terapii MP odsetek odpowiadających na leczenie w poszczególnych podgrupach wynosił: 1 ? 63%; 2 ? 69%; 3 ? 87% (p = 0,003). Spośród tych, którzy nie odnieśli korzyści z terapii SP po trzech miesiącach, w okresie dalszej obserwacji zanotowano konwersję do odpowiedzi na tera-pię u 45, 62 i 100% chorych odpowiednio w podgrupach 1, 2 i 3.
Wnioski płynące z wyników tego badania są bardzo istotne. Stymulacji MP należy dostarczać z dwóch najbardziej od siebie oddalonych przestrzennie wektorów z minimalnym czasem opóźnienia. W trakcie kongresu EHRA 2018 Christoph Leclercq przedstawił pierwsze wyniki badania MO-RE-CRT MPP Trial. Włączono do niego 467 chorych po implantacji CRT, którzy nie od-powiedzieli na terapię po sześciu miesią-cach od implantacji. Kryterium odpowie-dzi było zmniejszenie LVESV o nie mniej niż 15%. Chorych losowo przydzielono do grupy, w której włączono stymulację wielopunktową oraz do grupy, którą pozostawiono w trybie klasycznej, jednopunktowej stymulacji resynchronizującej. Co prawda, po sześciu miesiącach obserwacji nie stwierdzono różnic w odsetku pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię (odpowiednio 31,8 vs 33,8%, ns) to jednak w podgrupie chorych ze stymulacją wielopunktową, u których zaprogramowano krótkie czasy opóźnienia pomiędzy kolejnymi punktami stymulacji komór (LV1-LV2-RV) oraz udało się uzyskać stymulację z odległych punktów na elektrodzie lewokomorowej (odległość przestrzenna minimum 30 mm), zaobserwowano wyraźny trend w kierunku wyższego odsetka pacjentów, którzy odpowiedzieli na terapię resynchronizującą w porównaniu do klasycznej dwukomorowej (45,6% vs 33,8%, p = 0102). Dodatkowo stwierdzono u nich istotnie wyższy procent chorych odpowiadających na terapię CRT w porównaniu z pozostałymi stymulowanymi wielopunktowo (45,6 vs 26,2%, p = 0,006).
Można przyjąć, że korzyści ze stymulacji wielopunktowej mogą uzyskać pacjenci, u których możliwa jest stymulacja z dwóch punktów oddalonych od siebie o nie mniej niż 30 mm oraz przy możliwości uzyskania krótkiego (5 ms) opóźnienia pomiędzy kolejnymi punktami stymulacji komór. Stymulacja wielopunktowa lewej komory wydaje się obecnie być optymal-nym sposobem dostarczania terapii resynchronizującej i powinna stanowić standard postępowania w przypadku implantacji CRT de novo. Najnowsze rozwiązania technologiczne powodują niewielkie (4%) skrócenie czasu życia baterii w trakcie stymulacji wielopunktowej w porównaniu do jednopunktowej.
Piśmiennictwo
- Thibault B., Debuc M., Khairy P. i wsp.: Acute haemodynamic comparison of multisite and biventricular pacing with quadripolar left ventricular lead. Europace 2013;15:884-91.
- Zanon F., Baracca E., Pastone G. i wsp.: Multipoint pa-cing by a left ventricular quadripolar leads improves the acute hemodynamic response to CRT compared with conventional biventricular pacing a tany site. He-art Rhythm 2015;12:975-81.
- Rinaldi C.A., Leclercq C., Kranig W. i wsp.: Improve-ment in acute contractility and hemodynamics with multipoint pacing via a left ventricular quadripolar pacing lead. J Interv Clin Electrophysiol 2014;40:75-80.
- Pappone C., Calovic Z., Vicedomini G. i wsp.: Multipoint Left Ventricular Pacing in a Single Coronary Sinus Branch Improves Mid-Term Echocardiographic and Clinical Response to Cardiac Resynchronization The-rapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:58-63.
- Osca J., Alonso P., Cano O. i wsp.: The use of multisite left ventricular pacing via quadripolar lead improves acute haemodynamics and mechanical dyssynchrony assessed by radial strain speckle tracking: initial re-sults. Europace 2016;18:560-7.
- Niazi I., Baker J., Corbisiero R. i wsp.: Safety and Effica-cy of Multipoint Pacing in Cardiac Resynchronization Therapy. JACC EP 2017;3:1610-8.
- Niazi I., Baker J., Corbisiero R. i wsp.: Safety and Efficacy of Multipoint
