System telemonitoringu urządzeń wszczepialnych – refundacja wizyt

System telemonitoringu urządzeń wszczepialnych – refundacja wizyt

dr Łukasz Pastwa, prof. Marcin Grabowski

W związku z komunikatem NFZ, w którym uwzględniono wykonywanie i rozliczanie porad specjalistycznych realizowanych w ramach umów o udzielanie świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności, w Specjalistycznym Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim rozpoczęto rozliczanie wizyt zdalnych z zastosowaniem telemonitorowania urządzeń wszczepialnych.Przedstawiamy Państwu rozmowę Redakcji Akademii Elektroterapii z dr. Łukaszem Pastwą, Kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim.

System telemonitorowania funkcjonuje w Szpitalu Zachodnim od niespełna roku. Pracownia zaopatrzyła się w 100 transmiterów sygnału systemu. Wizyty ambulatoryjne chorych objętych telemonitoringiem ograniczono, zalecając – w razie niepokojących objawów – kontakt telefoniczny z lekarzem. 

Przewidywano, że w razie istotnych zmian w zapisach lub objawów, dodatkowe wizyty chorych odbędą się. 

Urządzenie otrzymali pacjenci:

  • po wszczepieniu urządzenia w prewencji wtórnej i po adekwatnych interwencjach z powodu komorowych zaburzeń rytmu,
  • -z urządzeniami resynchronizującymi i defibrylatorami dwujamowymi, a także z defibrylatorami jednojamowymi wyposażonymi w opcję wykrywania migotania przedsionków,
  • u których stwierdzono wątpliwe lub chwiejne parametry elektrod.

System telemonitorowania doprowadził do podejmowania natychmiastowych działań diagnostycznych i terapeutycznych bezpośrednio wpływających na rokowanie chorych:

  • kilku chorych po interwencjach skierowano na pilną koronarografię,
  • kilku chorych skierowano na ablację ognisk komorowych zaburzeń rytmu, po wykryciu w telemonitoringu burzy elektrycznej bądź stwierdzeniu nawrotu arytmii po ablacji, 
  • kilku pacjentów z CRTD poddano ablacji łącza przedsionkowo-komorowego z powodu spadku odsetka stymulacji,
  • jedną osobę poddano ablacji wykrytego przez urządzenie trzepotania przedsionków. 

Po ogłoszeniu przez NFZ komunikatu o możliwości refundowania wizyt zdalnych postanowiono wykorzystać system telemonitoringu do zredukowania do minimum liczby planowych wizyt pacjentów w pracowni kontroli stymulatorów. Osoby wyposażone w system telemonitoringu odbyły wizyty zdalne. 

Po analizie ostatnich automatycznych transmisji kontaktowano się z chorym telefonicznie, przed terminem planowej wizyty ambulatoryjnej. Prowadzono wywiad dotyczący stanu chorego, informowano chorego o prawidłowym funkcjonowaniu urządzenia oraz instruowano o konieczności unikania kontaktów ze względu na zagrożenie epidemiczne. Proszono o potwierdzenie, że chorzy są zaopatrzeni w leki. W jednym przypadku zmodyfikowano leczenie farmakologiczne. 

Wizytę dokumentowano krótkim wpisem w systemie informatycznym szpitala. 

Dane dotyczące funkcjonowania urządzenia pozostają do wglądu na serwerze centrali telemonitoringu.

Taką wizytę zgłoszono do rozliczenia jako wizytę zdalną, połączoną z kontrolą defibrylatora. 

W sytuacjach alarmowych, po analizie zapisu telemonitoringu, z chorym kontaktuje się lekarz, który wydaje zalecenia i po zarejestrowaniu wizyty w systemie szpitala zgłasza jej odbycie do NFZ. 

Rozliczając wizytę zdalną, do kodu wizyty związanej z kontrolą defibrylatora: 89.00 i 89.405 należy dopisać 89.0099 dla wizyty zdalnej. 

Jak taki sposób postępowania, dokumentowania wizyt oceni Narodowy Fundusz Zdrowia, dowiemy się w najbliższej przyszłości, ale zanosi się, że proces zabiegania o refundację telemonitoringu urządzeń wszczepialnych wkracza właśnie w kolejny etap, który – mamy nadzieję – podniesie na stałe jakość opieki nad chorymi z niewydolnością serca. 

Postscriptum; kilka refleksji po roku pracy z telemonitoringiem

Pierwsze pytanie, jakie nasuwa się przy selekcji chorych kwalifikowanych do systemu monitoringu: którym chorym wydać urządzenie? Odpowiedź brzmi: “wszystkim”. Dzisiejsza sytuacja pokazuje, jak bardzo trafna była to konstatacja. Wydając urządzenia chorym, zdawaliśmy sobie sprawę, że liczba wizyt ambulatoryjnych, a nawet hospitalizacji, w ich przypadku może wzrosnąć. Faktycznie niekiedy dochodziło do dodatkowych wizyt albo skierowań na koronarografię, ablację czy usunięcie elektrody. Nie sposób jednak przewidzieć na pewno, czy do takich zdarzeń dojdzie u chorych wszczepianych w prewencji pierwotnej czy wtórnej, z jedno- czy wieloelektrodowym układem. Selekcja zachodzi w sytuacji ograniczonej liczby dostępnych urządzeń. System, w którym urządzenia dostają wszyscy chorzy z wszczepianymi urządzeniami wysokoenergetycznymi może budzić wątpliwości (w sytuacji dużej ilości transmisji nieniosących ze sobą istotnych informacji). Jednak zarówno w sytuacji takiej jak dzisiejsze zagrożenie epidemiczne, jak i w codziennej pracy poradni, taki system pracy ujawnia znakomitą zaletę – redukcję liczby wizyt ambulatoryjnych pozwalającą skoncentrować się jedynie na wizytach chorych z istotnymi problemami klinicznymi. Nie muszą oni niepotrzebnie przyjeżdżać do poradni. Dziś przede wszystkim uchroni ich to przed ryzykiem infekcji wirusem wywołującym COVID-19, ale po ustąpieniu epidemii pozwoli uniknąć kosztów transportu i, często, niepotrzebnego zaangażowania rodziny. 


Jakie jeszcze zalety systemów telemonitoringu ujawniają się w trakcie ich użytkowania?

W czasie rozpoczynania współpracy z chorym, czyli przy wprowadzaniu chorego do systemu (i lepiej wówczas niż później), okazuje się, jakie wymagania system stawia pacjentowi, a jakie lekarzowi. Urządzenie, które wydajemy choremu jest całkowicie bezobsługowe i instruktaż skierowany do chorego na tym właściwie powinien się koncentrować. Poza podłączeniem aparatu do prądu, od chorego nie wymaga się żadnych innych szczególnych czynności. Ewentualne wątpliwości wyjaśniane są w czasie jednej rozmowy telefonicznej, natomiast dla lekarza kardiologa, technika czy pielęgniarki, owo wprowadzenie chorego do systemu wymaga nadzwyczajnej staranności zaprogramowania urządzenia i przemyślanego ustawienia alarmów. 

Przykład stanowi migotanie przedsionków. U chorych z niewykrytą dotychczas arytmią, o jej wystąpieniu chcielibyśmy dowiedzieć się jak najszybciej. W niektórych urządzeniach mamy do dyspozycji przedziały ładunku migotania, które powodują uaktywnienie transmisji, co daje nam możliwość odpowiednio szybkiego wkroczenia z leczeniem przeciwkrzepliwym. Z drugiej strony, automatyczne włączenie tych alarmów u chorych ze znanym, utrwalonym migotaniem przedsionków, wywoła codzienne alarmowe transmisje i w konsekwencji konieczność wizyty. 

Kolejny moment, który umożliwia wykazanie się starannością, jeśli chodzi o programowanie, to analiza transmisji. Sytuacja kontroli ambulatoryjnej znacznie częściej ogranicza się do rutynowego sprawdzenia progów, sensingu, oporów elektrod i stanu baterii niż analiza transmisji. W takiej analizie polegamy co prawda na pomiarach automatycznych, jednak dzięki temu, że następuje ona w warunkach komfortowych, niezakłóconych obecnością pacjentów, ich rodzin i zwykle wielu innych spraw, możemy krok po kroku ocenić wszystkie dostarczone przez system dane, także te rzadziej oceniane przy wizytach ambulatoryjnych. 

Skrajnym przykładem skuteczności tego typu podejścia był mój pierwszy kontakt z systemami telemonitoringu. Kiedy pracowałem w oddziale kardiochirurgii w Niemczech, wielokrotnie programowałem defibrylatory chorych pozostających pod opieką praktyk kardiologicznych wykorzystujących telemonitoring. Pewnego dnia odebrałem telefon od pielęgniarki pracującej w jednej z takich praktyk z pytaniem, dlaczego defibrylator jej pacjenta ma wyłączoną detekcję zaburzeń rytmu. Faktycznie, dokonywałem takiej modyfikacji przed operacją i tak pacjent opuścił szpital (miał kilkanaście rewizji mostka i za którymś razem doszło do tego przeoczenia). Dzięki telemonitoringowi mój błąd szybko skorygowano. 

Wiemy, że tego rodzaju błąd nie jest odosobniony, a niewłączenie detekcji zaburzeń rytmu po wszczepieniu bądź po wyłączeniu jest jedną z najczęstszych przyczyn nieskuteczności terapii ICD. 

Ale i bez przykładów ekstremalnych pacjenci mogą zyskać na zdalnej analizie zapisów. Zdarzało nam się na przykład dochodzić do wniosku, że zaprogramowane okna detekcji mają zbyt niską (na przykład u chorych z migotaniem przedsionków z tendencją do szybkiej czynności komór) lub zbyt wysoką dolną granicę (na przykład u chorych z bardzo niską frakcją i znanymi wolnymi częstoskurczami). 

Analizując zapisy zdalne z urządzeń, przyglądamy się także rzadziej analizowanym parametrom, na przykład dziennej aktywności chorego. Jej spadek powinien być powodem do kontaktu z chorym. W praktyce okazuje się, że zmniejszenie aktywności chorego może być skutkiem zaostrzenia niewydolności serca, a zdalna modyfikacja farmakoterapii może zapobiec wizycie lub hospitalizacji. 

Podsumowując, zachęcam wszystkich, którzy myślą o rozpoczęciu telemonitoringu chorych z wszczepionymi urządzeniami, do działania. Monitoring ma sens zarówno w przypadku ośrodków dużych, jak i mniejszych, i jest przydatny do prowadzenia chorych bardziej i mniej skomplikowanych. 

Powiązane artykuły