Przewlekła niewydolność serca staje się z roku na rok rosnącym problemem zarówno dla lekarzy, jak też dla całego systemu ochrony zdrowia. Systematycznie obserwowany wzrost osób przeżywających epizod ostrego zespołu wieńcowego stoi za zwiększającą się populacją pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną oraz towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca.
Aktualne wyzwania stojące przed zespołami zajmującymi się przewlekłym leczeniem kardiologicznym to przede wszystkim optymalizacja leczenia zgodnie z aktualnymi zaleceniami, prewencja epizodów zaostrzenia choroby oraz zapobieganie nagłym zgonom sercowym. Rozwój techniki oraz rosnąca liczba dowodów naukowych potwierdzają, że optymalnym podejściem do leczenia chorych cierpiących na tę jedną z najbardziej rozpowszechnionych w polskim społeczeństwie jednostek chorobowych jest wielopłaszczyznowy model opieki holistycznej, uwzględniający zarówno farmakoterapię oraz informacje czerpane z zapisów z urządzeń wszczepialnych służących do terapii zaburzeń rytmu serca.
Epidemiologia przewlekłej niewydolności serca
Diagnozę przewlekłej niewydolności słyszy rocznie wielu pacjentów w Polsce. Należy jednak pamiętać, że nowo zdiagnozowane przypadki to jedynie szczyt góry lodowej, ponieważ najistotniejszym parametrem z punktu widzenia profesjonalistów pracujących w ochronie zdrowia jest chorobowość, czyli liczba osób chorujących na daną jednostkę nozologiczną w ciągu roku. Według aktualnych opracowań współczynnik chorobowości dla tego rozpoznania wyniósł 1130 osób na 100 tys. obywateli w Polsce (łączna liczba osób o tym rozpoznaniu to 792 tys. pacjentek i pacjentów)1.
Aktualne zmiany w strukturze demograficznej oraz odmienne spojrzenie na problematykę tego schorzenia powodują także, że znaczącą częścią pacjentów z nową oraz zdiagnozowaną niewydolnością serca stanowią osoby w 8. i 9. dekadzie życia oraz starsze. Osoby w zaawansowanym wieku są na ogół dotknięte wielochorobowością, częściej występują u nich schorzenia innych niż serce narządów oraz dysfunkcje narządu ruchu. Łączne spojrzenie na te wyzwania sprawia, że skuteczne dostosowywanie terapii często staje się elementem polipragmazji, a zalecenia związane ze zmianą stylu życia, aktywnością fizyczną czy zmianą nawyków żywieniowych stają się niezwykle trudne do wdrożenia.
Kluczowym w zakresie zaobserwowania twardych punktów końcowych obserwacji jest liczba zgonów z powodu niewydolności serca, która już od dawna ma największy udział spośród wszystkich innych przyczyn śmierci w Polsce. Wskazać jednak należy inne stany dotyczące układu sercowo-naczyniowego, takie jak miażdżyca czy zespoły wieńcowe. Co więcej, jest to także wiodąca przyczyna zgonów w Polsce, nieustannie wiodąca prym w statystykach dotyczących przyczyn zgonu. Aktualnie szacuje się, że blisko co 10. osoba umierającej w Polsce w 2018 r. lekarz stwierdzający zgon określił niewydolność serca (kod międzynarodowej klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych ICD-10: I50) jako bezpośrednią przyczynę zakończenia życia. Wspólnie są to cele, których prawidłowe zaadresowanie w zakresie terapii układu sercowo-naczyniowego może przyczynić się ograniczenia znaczenia tych wskaźników w czasie.
Świadomość odmienności w leczeniu różnych grup wiekowych w zakresie niewydolności serca powinna przełożyć się także na podjęcie wyzwania optymalizacji farmakoterapii, której stosowanie zgodnie z aktualnie określonymi standardami pozostawia przestrzeń do wdrożenia zmian na przykładzie populacji szwedzkiej2. Badanie Stolfo i współpracowników pokazuje, że grupy wiekowe różnią się pomiędzy sobą w zakresie niedostosowania farmakoterapii do standardów narzuconych przez aktualną wiedzę medyczną. Wydaje się zatem, że różnice te mogą mieć także znaczenie dla działań w Polsce.
Niewydolność serca jako wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej i społecznej
Wraz z upływem lat i zwiększającą się grupą osób cierpiących na przewlekłą niewydolność serca sumaryczny koszt obsługi powiększa się. Jest to szczególnie istotne dla systemów opieki zdrowotnej z pojedynczym publicznym płatnikiem (tak jak w przypadku Polski – Narodowy Fundusz Zdrowia). Koszty opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca to jednak nie tylko koszty związane z bezpośrednim udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Należy zauważyć także koszty pośrednie, takie jak dochody utracone z powodu absencji chorobowych pracownika lub opiekunów pacjenta w miejscu pracy. Autorzy raportu „Niewydolność serca w Polsce” wskazują, że te tzw. koszty pośrednie, a zatem nie bezpośrednie wydatki na leczenie, wynoszą blisko 75% wszystkich kosztów ponoszonych w związku z epidemią przewlekłej niewydolności serca1.
Wraz z czasem trwania od postawienia diagnozy przewlekłej niewydolności serca wzrasta częstość zaostrzeń objawów choroby oraz zgonu z dowolnej przyczyny3. Obserwacje na populacji szwedzkiej zyskują także odzwierciedlenie w badaniach na populacji polskiej, w której przeżywalność u chorych po jednym epizodzie hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca spadała w okresie dwuletniej obserwacji do 66,4%, przy dwóch tego rodzaju epizodach – 59,8%, a przy trzech i czterech – do 54,9%. Należy zwrócić uwagę, że nawracające zaostrzenia objawów przewlekłej niewydolności serca związane są z gorszą przeżywalnością i bardziej obciążonym rokowaniem. Wydaje się zatem, że adekwatnie autorzy wytycznych postępowania w niewydolności serca4 wskazują w swoich zaleceniach obok konieczności działania nakierowanego na wydłużanie życia chorych, także proaktywne działania w celu zapobiegania okresów zaostrzeń choroby.
Co warte podkreślenia, wg opracowania H. Bukowskiego zawartego w raporcie „Niewydolność…”, Polska wiedzie niechlubny prym wśród krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) w liczbie hospitalizacji z powodu niewydolności serca1. Mimo udowodnionej efektywności kosztowej interwencji podejmowanych ambulatoryjnie, to właśnie najbardziej kosztowna ze wszystkich interwencji leczniczych jest najczęściej wybierana w Polsce jako forma pomocy osobom z zaostrzoną przewlekłą niewydolnością serca.
Wziąwszy pod uwagę całokształt danych, można powiedzieć, że przyjęcie do szpitala nie tylko nie pomaga chorym z niewydolnością serca, ale wręcz zmniejsza ich szanse na przeżycie. Celem ośrodków prowadzących pacjentów z tego rodzaju diagnozą powinno być zatem optymalizowanie leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
Podejście proaktywne celem wydłużania okresów bez dekompensacji
Redukcja możliwych do uniknięcia zdarzeń w obrębie opieki zdrowotnej nad chorymi z przewlekłą niewydolnością serca była przedmiotem wielu analiz. Jedno z pierwszych przełomowych badań w dziedzinie zastosowania zdalnego monitorowania pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca – IN-TIME dowiodło, że rutynowe monitorowanie pacjentów ze wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami pozwala na zmniejszenie częstości występowania twardych punktów końcowych, takich jak zgon, hospitalizacja w trybie pilnym czy pogorszenie klasy funkcjonalnej wg NYHA5.
W badaniu Varmy i współpracowników porównano koszt związany z brakiem odpowiedzi na terapię resynchronizującą6. W wynikach badacze podkreślali, że osoby odpowiadające na terapię resynchronizującą miały jedną z najmniejszych liczbę nieplanowych zdarzeń w trakcie opieki, podczas gdy takie zdarzenia, jak konieczność hospitalizacji, wizyty w centrach pomocy doraźnej czy dodatkowe wizyty w ambulatorium, zwiększały kilkuletni koszt terapii niewydolności serca nawet o 10 000 dol. Jedną z metod rekomendowanych w definiowaniu grupy pacjentów nie odpowiadających w oczekiwany sposób na terapię resynchronizujące, w tym przede wszystkim za pomocą wielowskaźnikowej oceny złożonej z pomiaru oporności przezklatkowej i odsetka stymulacji resynchronizującej, jest zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych7.
Kolejne badania przeprowadzane na wprowadzanych rozwiązaniach z zakresu zdalnego monitorowania ugruntowywały wiedzę w zakresie konieczności upowszechniania tego rozwiązania u chorych z urządzeniami wszczepialnymi i rozpoznaną niewydolnością serca. W badaniu PARTNERS-HF opracowano strategię monitorowania siedmiu krytycznych dla wyrównania krążeniowego parametrów, z których wystąpienie dwóch istotnie zwiększało ryzyko wystąpienia konieczności przyjęcia chorego do szpitala w terminie 60 dni8.
Następne badania potwierdzały wybór badaczy PARTNERS-HF w zakresie kryteriów zapowiadających pogorszenie się stanu klinicznego pacjentów. Whellan i współpracownicy dowiedli, że wzrost oporności przezklatkowej, wysoki odsetek czasu migotania przedsionków, niski odsetek stymulacji resynchronizującej i nocna częstość rytmu komór w nocy przekraczająca 80/min były związane ze zwiększonym ryzykiem ponownego przyjęcia do szpitala w terminie 30 dni9.
Wraz z rozwojem techniki do algorytmów pozwalających ocenić ryzyko rehospitalizacji dołączały kolejne, takie jak głośność tonów serca, liczba bezdechów w czasie spoczynku nocnego czy nachylenie wezgłowia łóżka, które w wieloparametrycznej ocenie trafnie wyróżniały pacjentów wymagających interwencji ambulatoryjnej, pozwalającej uniknąć hospitalizacji z powodu niewydolności serca10. Aktywne wyszukiwanie osób wymagających interwencji w zakresie optymalizacji farmakoterapii stanowi wyzwanie dla badaczy całego świata, by umożliwić jak największej liczbie osób maksymalnie długie okresy życia bez zaostrzenia i dekompensacji choroby podstawowej.
Algorytm predykcyjny Heartnsight
Najnowszym osiągnięciem, wypracowanym przez zespół inżynierów firmy BIOTRONIK, jest algorytm predykcyjny Heartnsight. Ten wieloparametryczny system oceny stanu zdrowia chorego został oparty o wyniki badania SELENEHF. Systematyczny i prospektywny charakter badania11 pozwolił na dobór tych wskaźników, których wystąpienie w sposób istotny zmieniało historię naturalną przebiegu choroby. W algorytmie Heartnsight zastosowano szereg nowatorskich parametrów, które dotychczas nie były uwzględniane w opublikowanych pracach. Nowatorskie uwzględnienie możliwych do zmierzenia elementów elektrofizjologicznych, które znane były kardiologom jako kliniczne parametry pogarszania się wydolności krążenia, takie jak liczba przedwczesnych pobudzeń komorowych czy zmienność częstości rytmu serca w okresie aktywności dziennej i nocnej, pozwoliło na wykonanie klinicznej oceny wyprzedzającej na 42 do 62 dni moment przyjęcia do szpitala przy jednoczesnym niewielkim obciążeniu pracą profesjonalistów medycznych zajmujących się zdalnym nadzorem pacjentów z implantowanymi elektrycznymi serca. Adekwatna interpretacja otrzymywanych danych z urządzenia wraz z określeniem wagi tych znalezisk umożliwia wczesną reakcję na subkliniczne cechy świadczące o pogarszaniu się wydolności mięśnia sercowego, a co za tym idzie – zwiększa możliwość interwencji zapobiegającej hospitalizacji. Z punktu widzenia lekarza czy innego profesjonalisty medycznego w Poradni Telemonitoringu Urządzeń Wszczepialnych Serca istotna jest także liczba fałszywych alarmów w trakcie pracy z tym rozwiązaniem. W porównaniu do wcześniejszych badań liczba fałszywych alarmów była znacznie niższa w przypadku algorytmów stosowanych w dotychczas prezentowanych rozwiązaniach.
Podsumowanie
Stosowanie algorytmów opartych na danych uzyskiwanych z urządzeń wszczepialnych staje się wiarygodną i opartą na faktach naukowych alternatywą do prowadzenia chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Zastosowanie odpowiedniej modyfikacji leczenia w oparciu o uzyskiwane informacje może zapobiec kosztownej i nieefektywnej długoterminowo terapii w ramach hospitalizacji. Algorytm Heartnsight stanowi cenne narzędzie w pracy osób prowadzących centra telemonitorowania i może wspomagać profesjonalistów w podejmowaniu decyzji dot. dalszego leczenia.
Źródła
1. Kałużna-Oleksy M, K B, H B, et al. Niewydolność serca w Polsce. Realia, koszty, sugestie poprawy sytuacji. Porozumienie Organizacji Kardiologicznych Razem dla serca;2020.
2. Stolfo D, Lund LH, Becher PM, et al. Use of evidence-based therapy in heart failure with reduced ejection fraction across age strata. European journal of heart failure. 2022.
3. Butt JH, Fosbøl EL, Gerds TA, et al. Readmission and death in patients admitted with new-onset versus worsening of chronic heart failure: insights from a nationwide cohort. European journal of heart failure. 2020;22(10):1777-1785.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal. 2021;42(36):3599-3726.
5. Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9943):583-590.
6. Varma N, Auricchio A, Connolly AT, et al. The cost of non-response to cardiac resynchronization therapy: characterizing heart failure events following cardiac resynchronization therapy. EP Europace. 2021;23(10):1586-1595.
7. Mullens W, Auricchio A, Martens P, et al. Optimized implementation of cardiac resynchronization therapy: a call for action for referral and optimization of care: A joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) of the European Society of Cardiology. EP Europace. 2021;23(8):1324-1342.
8. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Combined heart failure device diagnostics identify patients at higher risk of subsequent heart failure hospitalizations: results from PARTNERS HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55(17):1803-1810.
9. Whellan DJ, Sarkar S, Koehler J, et al. Development of a method to risk stratify patients with heart failure for 30-day readmission using implantable device diagnostics. Am J Cardiol. 2013;111(1):79-84.
10. Boehmer JP, Hariharan R, Devecchi FG, et al. A Multisensor Algorithm Predicts Heart Failure Events in Patients With Implanted Devices: Results From the MultiSENSE Study. JACC Heart Fail. 2017;5(3):216-225.
11. Padeletti L, Botto GL, Curnis A, et al. Selection of potential predictors of worsening heart failure: rational and design of the SELENE HF study. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2015;16(11):782-789.
