dr Łukasz Pastwa
Klinika Kardiologii Uczelni Łazarskiego, Samodzielny Specjalistyczny Szpital Zachodni, Grodzisk Mazowiecki
Szanowni Państwo,
W CHWILI ODDAWANIA DO PUBLIKACJI ARTYKUŁU DR ŁUKASZA PASTWY TJ. OD 31.12.2022 ZACZĘŁO OBOWIĄZYWAĆ ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA NOWELIZUJĄCE ROZPORZĄDZENIE W SPRAWIE AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ. ROZPORZĄDZENIE WPROWADZA TELEMETRYCZNY NADZÓR NAD PACJENTAMI Z URZĄDZENIAMI WSZCZEPIALNYMI. INFORMUJEMY, IŻ OSTATECZNIE TELEMONITORING STAŁ SIĘ ŚWIADCZENIEM GWARANTOWANYM!
Rady i refleksje po trzech latach monitorowania ponad stu kolejnych pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi.
Telemonitoring jest od dawna uznaną formą uzupełnienia opieki nad chorymi ze wszczepionymi urządzeniami – kardiowerterami, stymulatorami, urządzeniami resynchronizującymi. W najnowszych zaleceniach ESC dotyczących leczenia chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu i prewencji nagłej śmierci sercowej monitorowanie urządzeń wysokoenergetycznych otrzymało pierwszą klasę zaleceń1.
Także autorzy zaleceń dotyczących stałej stymulacji zalecają telemonitoring, szczególnie w przypadku chorych, u których przeprowadzanie klasycznych wizyt ambulatoryjnych jest utrudnione ze względu na ciężki stan lub dużą odległość miejsca zamieszkania od poradni2.
W 2019 r. w Grodzisku Mazowieckim rozpoczęto monitorowanie chorych przy pomocy 100 urządzeń do telemonitoringu. Wykorzystanie telemonitoringu i wizyt zdalnych stało się w tym ośrodku rutyną, co okazało się nieocenione w czasie pandemii COVID-193.
Wielu polskich kardiologów zajmujących się opieką nad chorymi ze wszczepionymi urządzeniami z niecierpliwością oczekuje zapowiadanego od dawna zarządzenia ministra zdrowia na temat refundacji tej formy opieki.
Dotychczasowe doświadczenia ośrodka mogą pomóc w przekonaniu wahających się, że warto zaopatrzyć chorych w urządzenia do telemonitoringu i wzbogacić w ten sposób swoją placówkę o pełniejszą formę opieki nad chorymi.
Pierwsze kroki
Telemonitoring zaczyna się od zaopatrzenia chorego w teletransmiter, ale droga ośrodka do rozpoczęcia przygody z telemonitoringiem musi zacząć się znacznie wcześniej. Pierwszym krokiem po spełnieniu kryteriów refundacji (albo jeszcze przed ich spełnieniem), które będą opisane w zarządzeniu ministra zdrowia, jest zawarcie z firmą lub firmami, których urządzenia będą monitorowane, odpowiednich umów. Według grodziskiego doświadczenia, nawet przy dużej wzajemnej życzliwości obydwu stron (czyli dyrekcji podmiotu leczniczego oraz firmy, która dostarcza urządzenia – te wszczepialne i transmitery z nimi współpracujące), ten etap powinno się rozpocząć możliwie wcześnie. Prawnicy obydwu stron muszą zgodzić się co do brzmienia umów. Jest to konieczne w ramach obowiązującego porządku prawnego. Dostarczyciel usługi, jaką jest telemonitoring, daje kardiologom dostęp do zgromadzonych na swoich serwerach danych. Ci zaś umieszczają na nich dane osobowe swoich chorych. Poufność jednych i drugich informacji ma być solidnie chroniona dla bezpieczeństwa pacjentów, lekarzy i wszystkich zaangażowanych w proces podmiotów.
Wybór systemu
Przygotowania muszą naturalnie obejmować także decyzję, który system albo które systemy wybrać. Każda z firm dostarczających urządzenia wszczepialne dysponuje własnym. Wydaje się, że każdy chory z urządzeniem wysokoenergetycznym może skorzystać na telemonitoringu. Ale podejmując decyzję na temat tego, której firmy system wybrać, trzeba zdać sobie sprawę z kilku faktów. Każdy system funkcjonuje nieco inaczej. Transmisje mogą odbywać się z różną częstością. Praca z każdym systemem wymaga logowania się na oddzielny serwer, nauki innego interfejsu użytkownika. Podejmując decyzję, należy znać potrzeby ośrodka. Odpowiedzieć na pytanie, ilu potencjalnie pacjentów będzie można monitorować w najbliższym czasie, czyli ilu aktualnie ma się i ilu przewiduje w przyszłości chorych z urządzeniami każdej z firm. O tym, jakich producentów urządzenia są wszczepiane, decydują najczęściej przetargi. W idealnej sytuacji sposób monitorowania mógłby stać się nowym, dodatkowym kryterium doboru wszczepianych urządzeń. Znając zalety poszczególnych systemów i sposobów ich działania, można chcieć wszczepiać u swoich chorych urządzenia dające możliwość najnowocześniejszego monitorowania.
Na początku jednak najlepiej chyba trzymać się prostego kryterium, czyli wybrać firmę, której urządzeń wysokoenergetycznych ma się najwięcej (oczywiście chodzi o to, których chorych ze wszczepionymi urządzeniami mamy najwięcej). Na początek lepiej też chyba wybrać jedną firmę i jeden system, a następnie rozszerzyć działalność o kolejne. Ośrodek w Grodzisku po trzech latach doświadczeń z telemonitoringiem urządzeń jednej firmy jest na etapie takiego właśnie rozszerzania. Oprócz zawierania nowych umów oznacza to większy stopień komplikacji, ale także więcej czasu, który trzeba poświęcić na telemonitoring. Personel zajmujący się opieką nad chorymi musi logować się na kilka różnych stron internetowych oraz nauczyć ich właściwej obsługi. Lepiej zacząć od jednego systemu i w nim okrzepnąć, niż narażać się na chaos.
Personel
Rozpoczynając w ośrodku monitorowanie pacjentów, należy podjąć decyzję, kto zajmie się tym zadaniem. Eksperci radzą, żeby była to pielęgniarka. Przygotowując się do rozpoczęcia przygody z telemonitoringiem, autor odwiedził dwa ośrodki, w których telemonitoring już działał – Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, gdzie telemonitoring działa na najszerszą w Polsce skalę oraz znacznie bardziej kameralny ośrodek w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W Zabrzu faktycznie osobą odczytującą dane ze wszystkich systemów telemonitoringu są bardzo doświadczone w kontroli urządzeń pielęgniarki. Trzeba pamiętać jednocześnie, że w sytuacjach wątpliwych mają one natychmiastowe wsparcie lekarza.
Minimum, które jest konieczne na początku organizacji nowego ośrodka telemonitoringu, to dwie osoby, z których co najmniej jedna jest kardiologiem doświadczonym w kontroli urządzeń wszczepialnych i interpretacji zapisów wewnątrzsercowych – na podstawie uzyskanych z telemonitoringu informacji muszą przecież zapadać wiążące decyzje terapeutyczne dotyczące chorych. Jeżeli telemonitoring ma przynieść wymierne zyski dla chorych i ośrodka, to musi się to odbywać sprawnie i polegać nie tylko na skierowaniu na wizytę osobistą w ambulatorium albo do szpitala, ale także na wymianę urządzenia, ekstrakcję elektrody, ablację częstoskurczu komorowego (lub innych zaburzeń rytmu), czy koronarografię. Oczywiście optymalnie byłoby gdyby w skład zespołu monitorującego wchodziły pielęgniarki lub technicy znający się na kontroli urządzeń (najlepiej kilka osób, żeby zapewnić ciągłość pracy), kilku kardiologów (tu też jest konieczna ciągłość) i sekretarka medyczna. W dobie niedoborów kadrowych w polskiej opiece zdrowotnej bardzo trudne byłoby oddelegowanie tylu osób do samego tylko telemonitoringu. Z drugiej strony trzeba sobie zdać sprawę, że ani zorganizowanie, ani rozpoczęcie, ani stałe prowadzenie telemonitoringu, nie będzie pracą małą. Dwa pełne etaty to minimum, by system zaczął działać i utrzymywał ciągłość pracy. Najlepiej gdyby te dwa etaty obłożone były przez kilka osób, które się rotują. W ten sposób jest szansa stworzyć stabilny zespół, w którym w razie niedyspozycji jednej osoby zastępuje ją druga.
Rozwiązanie, w którym całość zadań związanych z telemonitoringiem spoczywa na barkach jednego pasjonata (który dodatkowo wykonuje kilkaset zabiegów i kilka tysięcy kontroli ambulatoryjnych rocznie), trudno polecać. Ma ono może pewne zalety (na przykład nie ma rozproszenia odpowiedzialności), ale więcej wad.
Miejmy nadzieję, że w styczniu nastąpi ogłoszenie zarządzenia ministra zdrowia i refundacja da zainteresowanym podmiotom możliwość zaangażowania na pełny etat kilku dodatkowych osób. Inna sprawa, czy uda się znaleźć stosowny personel, szczególnie pielęgniarki.
Pomieszczenia
Mogłoby się wydawać, że monitoring urządzeń w dzisiejszych czasach mógłby się odbywać w warunkach kompletnej mobilności. Sprawna technicznie osoba zaloguje się na serwer z danymi z telefonu komórkowego albo laptopa z dowolnego miejsca na świecie. Rzeczywiście zdarzają się dość ekstremalne interwencje dotyczące telemonitoringu z miejsc oddalonych od szpitala, ale nie można absolutnie opierać na tym stabilnego systemu.
Rozpoczęcie telemonitoringu przez chorego oznacza konieczność skomunikowania się z jego wszczepionym urządzeniem przy pomocy programatora, wprowadzenia danych do systemu telemonitorowania, poinstruowania chorego co do instrukcji użytkowania urządzenia monitorującego, które otrzymuje. Pierwsze wizyty muszą się więc odbywać w pomieszczeniu wyposażonym co najmniej tak jak modelowa pracownia kontroli stymulatorów. Musi być do dyspozycji stanowisko komputerowe z dostępem do internetu, programator, a także przestrzeń do demonstracji sprzętu oraz czas na poinstruowanie chorego i wyrażenie przez niego wymaganych zgód. Last but not least pomieszczenie musi dysponować dobrym zasięgiem sieci komórkowej. Najczęściej systemy wymagają przeprowadzenia pierwszej transmisji podczas wizyty inicjacyjnej.
Najlepiej gdyby to było oddzielne pomieszczenie przeznaczone do pracy z telemonitoringiem. Minimum to pracownia kontroli stymulatorów, ale tylko wtedy, jeśli nie pracuje ona przez cały tydzień w pełnym wymiarze. W dużym ośrodku, w którym mamy codziennie komplet pacjentów, koniecznie należy zorganizować dodatkowe pomieszczenie. Komputer w nim musi mieć dostęp do szpitalnego systemu, tak żeby w trakcie pracy z telemonitoringiem można było wypisać niezbędne pełnowartościowe dokumenty – receptę, czy skierowanie do szpitala. Nie można zapomnieć o linii telefonicznej przeznaczonej dla tej działalności. Chorzy muszą znać numer telefonu, pod który mogą dzwonić z gwarancją, że ktoś go odbierze w godzinach pracy.
Przygotowanie standardu postępowania
Projekt zarządzenia ministra zdrowia zakłada, że ośrodek, który zajmuje się telemonitoringiem, musi dysponować standardem postępowania w przypadku różnych sytuacji przez niego wykrytych. Można liczyć na to, że w standardy powstałe w pierwszych ośrodkach będzie można skopiować do następnych, dostosowując je do konkretnych warunków. Standard musi być zgodny z zaleceniami dotyczącymi postępowania w konkretnych chorobach i aktualizowany w miarę, jak będą się zmieniać. Dobrze jest przyjąć początkowo prosty standard i aktualizować go w miarę zdobywania doświadczenia.
Pierwsze wizyty
Zanim zacznie się przydzielać pierwsze transmitery do telemonitoringu, trzeba zdecydować, którzy chorzy je otrzymają. Nawet jeśli mają być to wszyscy chorzy z urządzeniami wysokoenergetycznymi, od czegoś trzeba zacząć. W przypadku grodziskiego ośrodka trzeba było przyjąć pewne kryteria, gdyż dostępnych było 100 urządzeń przy znacznie większej liczbie chorych pod opieką. Wybrano więc dwie ich grupy. Po pierwsze „świeżo wszczepionych”, u których monitorowanie rozpoczęto w momencie wypisu ze szpitala lub (częściej) na pierwszej wizycie ambulatoryjnej po miesiącu od wypisu. Po drugie „bardziej zagrożonych”, czyli takich, u których spodziewano się, że monitoring dostarczy więcej informacji. Wybrano więc chorych, u których wskazaniem do wszczepienia była prewencja wtórna nagłego zatrzymania krążenia, chorych po interwencjach wysokoenergetycznych oraz z bardziej złożonymi urządzeniami, czyli CRTD i defibrylatorami dwujamowymi.
Na pierwsze wizyty, które można nazwać „otwarciem ośrodka”, najlepiej zaprosić chorych sprawnych, mieszkających najbliżej. Nie mogą one odbywać się pod presją czasu. Na „otwarciu ośrodka” konieczna jest obecność konsultanta technicznego z firmy dostarczającej sprzęt. Szkolenie dotyczące włączania chorych do systemu monitorowania może odbyć się wcześniej, ale na pierwszych wizytach można spodziewać się potknięć technicznych, które muszą być natychmiast rozwiązywane. Idealnie, jeżeli w pierwszych wizytach z udziałem doradców technicznych z firmy bierze udział cały personel ośrodka.
Wizyta polega na skomunikowaniu się ze wszczepionym urządzeniem i aktywowaniu w nim trybu zdalnego monitoringu. Następnie należy wprowadzić dane chorego w odpowiedni formularz na stronie gromadzącej transmisje. W następnej kolejności należy poinstruować chorego na temat działania systemu. Wszystkie podstawowe urządzenia do telemonitoringu są kompletnie bezobsługowe, wymagają więc prostego instruktażu dotyczącego usytuowania urządzenia, podłączenia do prądu, zabierania ze sobą w dłuższą podróż. Istnieją także urządzenia komunikujące się z telefonem komórkowym, wymagające odpowiedniej aplikacji. To doskonałe narzędzia, jednak bardziej wymagające. Na pierwszej wizycie konieczne jest najczęściej zainicjowanie transmisji. Trzeba także dopełnić niezbędnych formalności – podpisać umowy, uzyskać zgodę chorego na piśmie. Pacjent musi być wyczerpująco poinformowany na temat zasad działania systemu. Te informacje musi uzyskać nie tylko w formie pisemnej, ale też należy zadbać, żeby chory rozumiał, że telemonitoring nie zastępuje dotychczasowych form opieki, a jedynie je uzupełnia.
Wszystkie wymienione czynności wymagają czasu i nauki. Stąd lepiej, jeżeli instruktaż dotyczący wszystkich czynności zapamięta kilka osób jednocześnie. Kiedy zespół „okrzepnie”, obejmowanie chorego telemonitoringiem będzie przebiegać sprawniej, ale trzeba pamiętać, że nawet kiedy personel ośrodka będzie sprawny, to pierwsza wizyta chorego i tak będzie znacznie dłuższa niż klasyczna kontrola kardiowertera.
Codzienność i interwencje podjęte na podstawie telemonitoringu
W dyskusjach na temat telemonitoringu przewijają się takie argumenty za jego wykorzystaniem: „pozwala zmniejszyć częstość wizyt ambulatoryjnych”, „pozwala zmniejszyć ilość hospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolności serca”, wreszcie: „zmniejsza śmiertelność chorych”. Te stwierdzenia mają potwierdzenie w piśmiennictwie4. Niestety, jeżeli ktoś liczy na to, że telemonitoring go wyręczy w pracy z pacjentami, głęboko się myli. Pracy z chorymi z telemonitoringiem będzie również więcej, a nie mniej. Stąd oczekiwanie kardiologów, że zostanie to odpowiednio uwzględnione w refundacji NFZ.
Telemonitoring oznacza, że lekarz wcześniej dowiaduje się o rzeczach, o których bez telemonitoringu uzyskałby informacje dopiero na cyklicznej wizycie ambulatoryjnej. Potem od sprawnego działania personelu zależy, czy chory odniesie zysk z telemonitoringu. To działanie może oznaczać (i często oznacza) przyspieszoną albo natychmiastową wizytę ambulatoryjną, albo przyspieszenie decyzji o hospitalizacji. Czasami można liczyć na to, że zdalna modyfikacja leczenia wystarczy (na przykład żeby zapobiec hospitalizacji). Wszystkie te sytuacje to jednak dodatkowa praca i telemonitoring sam jej za nas nie załatwi. Rzeczywiście na początku stosowania telemonitoringu wizyt jest więcej. Zdarzają się też hospitalizacje na przykład w celu umiarownienia napadu migotania przedsionków, wykonania koronarografii lub intensyfikacji leczenia farmakologicznego.
Zysk przychodzi z czasem i większą liczbą tego typu interwencji, ale podkreślmy, że nie ma go bez pracy polegającej na codziennym przeglądaniu transmisji i natychmiastowym na nie reagowaniu.
W przypadku opisywanego ośrodka zysk okazał się bardzo wymierny i był związany z pandemią COVID-19. W tym czasie zamknięto większość ambulatoriów. Odbywały się tylko pilne wizyty. Pojawił się niepokój dotyczący dostępności usług medycznych. Z drugiej strony chorzy z urządzeniami wszczepialnymi wymagali szczególnej ochrony, jako narażeni na największe ryzyko powikłań infekcji wirusem. W tej sytuacji telemonitoring okazał się nieoceniony. Chorzy wyposażeni w urządzenia do telemonitoringu okazali się jedyną grupą, która pozostała pod opieką nie ustępującą pod względem jakości wizytom ambulatoryjnym. Połączenie telemonitoringu i wizyt zdalnych (których refundację ogłosił minister zdrowia w zarządzeniu z 19 marca 2020 r.) dawało chorym poczucie bezpieczeństwa, a sprawującym opiekę nad chorymi niemal pełne możliwości, które dawały dotychczasowe wizyty ambulatoryjne.
Po cyklu pierwszych zdalnych wizyt zauważono także, że tego rodzaju wizyta pozwala skoncentrować się na analizie zapisów bez presji czasu i oczekującej kolejki chorych. Pandemia pokazała (i korzysta się z tego doświadczenia w codziennej praktyce), że w przypadku chorych objętych telemonitoringiem można skoncentrować się na rzeczach najważniejszych, które wymagają weryfikacji i osobistej wizyty chorego w ośrodku lub hospitalizacji, jednocześnie zmniejszając częstość wizyt chorych, którzy tego nie wymagają.
Sytuacje ilustrujące korzyść z telemonitoringu
To sytuacje obejmujące nie tylko zdarzenia czysto medyczne, ale również organizacyjne. Poniżej kilka przykładów.
Interwencja wysokoenergetyczna adekwatna
Wykrycie interwencji wysokoenergetycznej powinno oznaczać szybkie działanie. Po ocenie, czy interwencja była adekwatna, powinno się podjąć decyzję co do dalszego postępowania. W przypadku podejrzenia niedokrwiennego tła zaburzeń w pierwszej kolejności powinno się wykonać koronarografię. Jeśli tło niedokrwienne jest mało prawdopodobne, to możliwa jest decyzja o bezpośrednim skierowaniu chorego na ablację ogniska arytmii. W przypadkach podejrzanych o współistnienie takich czynników jak zaburzenia elektrolitowe, należy to potwierdzić badaniami laboratoryjnymi. W czasie funkcjonowania gorzowskiego ośrodka miano do czynienia z różnymi konfiguracjami związanymi z adekwatnymi interwencjami wysokoenergetyczmi.
Interwencja wysokoenergetyczna nieadekwatna
Różne mogą być przyczyny interwencji nieadekwatnych. Z codziennej praktyki znamy interwencje spowodowane szybkimi rytmami nadkomorowymi, uszkodzeniami elektrod i innymi zjawiskami. Najbardziej satysfakcjonujące są sytuacje, w których dzięki szybkiej reakcji na zapis z telemonitoringu możemy uniknąć nieadekwatnej interwencji, której można się spodziewać na podstawie wykrytego w zapisach rozwoju sytuacji.
Oprócz skierowań na koronarografię, ablację, kardiowersję wykrytych napadów migotania przedsionków w czasie pracy z telemonitoringiem zdarzają się sytuacje, które trudno jest przewidzieć. Bywa na przykład, że chory, który trafia do innego ośrodka (niedysponującego możliwością kontroli urządzeń wszczepialnych) lub dozna w domu niepokojących objawów, jest konsultowany zdalnie i informacje uzyskane na podstawie ostatnich zapisów mogą oszczędzić choremu podróży karetką lub własnym transportem na kontrolę urządzenia. Kilka razy chorzy zgłaszali wrażenie, że doznali interwencji, a zapis ze zdalnej transmisji pozwolił ją wykluczyć.
Zdarzyło się także zdalnie konsultować chorego po utracie przytomności, u którego zapis z urządzenia pozwolił wykluczyć zaburzenia rytmu i pozwolił skoncentrować się na poszukiwaniu innych przyczyn.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest uznaną metodą, wpisującą się w nowoczesny standard opieki nad chorymi ze wszczepionymi urządzeniami. Jego skuteczność w szybkim wykrywaniu różnego rodzaju problemów dotyczących stanu chorych i technicznych aspektów działania wszczepionych urządzeń potwierdzają dane z literatury i codziennej praktyki.
Będący entuzjastą tej metody autor, zaangażowany w jej wdrażanie od kilku lat, oczekuje szybkiego zatwierdzenia refundacji telemonitoringu w kształcie pozwalającym na objęcie tą formą opieki jak największej liczby chorych z urządzeniami wszczepialnymi. Rozpoczęcie pracy z telemonitoringiem przynosi dużo satysfakcji lekarzom oraz poprawia bezpieczeństwo i komfort chorych.
Źródła
- 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Authors/Task Force Members: Katja Zeppenfeld(Chairperson) (Netherlands), Jacob Tfelt-Hansen (Chairperson) (Denmark), Marta de Riva (Task Force Coordinator) (Netherlands), Bo Gregers Winkel (Task Force Coordinator), (Denmark), Elijah R. Behr (United Kingdom), Nico A. Blom1 (Netherlands), Philippe Charron (France), Domenico Corrado (Italy), Nikolaos Dagres (Germany), Christian de Chillou (France), Lars Eckardt (Germany), Tim Friede (Germany), Kristina H. Haugaa (Norway), Mélèze Hocini (France), Pier D. Lambiase (United Kingdom), Eloi Marijon (France), Jose L. Merino (Spain), Petr Peichl (Czech Republic), Silvia G. Priori (Italy), Tobias Reichlin (Switzerland), Jeanette Schulz-Menger (Germany), Christian Sticherling (Switzerland), Stylianos Tzeis (Greece), Axel Verstrael (Belgium), Maurizio Volterrani (Italy), and ESC Scientific Document Group.
- European Heart Journal (2021) 42, 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) Authors/Task Force Members: Michael Glikson (Chairperson) (Israel), Jens Cosedis Nielsen (Chairperson) (Denmark), Mads Brix Kronborg (Task Force Coordinator) (Denmark), Yoav Michowitz (Task Force Coordinator) (Israel), Angelo Auricchio (Switzerland), Israel Moshe Barbash (Israel), Jose ́ A. Barrabe ́s (Spain), Giuseppe Boriani (Italy), Frieder Braunschweig (Sweden), Michele Brignole (Italy), Haran Burri (Switzerland), Andrew J. S. Coats (United Kingdom), Jean-Claude Deharo (France), Victoria Delgado (Netherlands), Gerhard-Paul Diller (Germany), Carsten W. Israel (Germany), Andre Keren (Israel), Reinoud E. Knops (Netherlands), Dipak Kotecha (United Kingdom), Christophe Leclercq (France), Be ́la Merkely (Hungary), Christoph Starck (Germany), Ingela Thyle ́n (Sweden), Jose ́ Maria Tolosana (Spain), ESC Scientific Document Group
- Pastwa Ł., Galbierczyk A., Bednarski J., Basiukiewicz P., Majzner M., Tomaszewska J., Kondratowicz B., Grabowski M.:Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jako narzędzie zapobiegania szerzeniu się pandemii COVID-19. WDR 2020; 1 (54): 10-14; DOI: 10.5604/01.3001.0014.1502.
- Hindricks G1, Taborsky M2, Glikson M3, Heinrich U4, Schumacher B5, Katz A6, Brachmann J7, Lewalter T8, Goette A9, Block M10, Kautzner J11, Sack S12, Husser D13, Piorkowski C13, Søgaard P14; IN-TIME study group*: Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet. 2014 Aug 16;384(9943):583-590. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61176-4.
