Telemonitoring urządzeń wszczepialnych – opis przypadku

Terapia resynchronizująca serce (CRT) jest stosowana w leczeniu chorych z niewydolnością serca od połowy lat 90. ubiegłego wieku. Jest ona nieodłącznym uzupełnieniem optymalnej farmakoterapii, a jej wpływ na redukcję objawów niewydolności serca, poprawę jakości życia chorych, a także na ich rokowanie udowodniono w wielu randomizowanych badaniach klinicznych. Niezwykle istotnym elementem leczenia pacjentów z CRT jest regularna kontrola implantowanego urządzenia z uwagi na fakt, że tylko ponad 95-proc. stymulacja resynchronizująca odpowiednio zaprogramowanego urządzenia zapewnia właściwe funkcjonowanie układu i wpływa na rokowanie pacjenta. Z uwagi na rosnącą stale liczbę chorych z wszczepionymi urządzeniami, przybywa pacjentów wymagających kontroli w ramach poradni. Rola telemonitoringu kardiologicznych urządzeń wszczepialnych (CIEDs) została potwierdzona w randomizowanych badaniach klinicznych^[1-3]. Telemonitoring umożliwia przesłanie informacji o pracy urządzenia, żywotności baterii, funkcji elektrod, kompatybilności układu, odsetku stymulacji, epizodach arytmii, itp. Dzięki rozwojowi telemedycyny możliwe jest obecnie monitorowanie telemetryczne kardiologicznych urządzeń wszczepialnych, a zatem dane o wszystkich nieprawidłowościach funkcjonowania urządzenia i epizodach arytmicznych są niemal natychmiast dostępne dla lekarzy prowadzących, co z kolei znacznie przyspiesza diagnozę i umożliwia szybsze leczenie.

Opis przypadku
Opis przypadku dotyczy 65-letniego pacjenta z przewlekłą niewydolnością serca o podłożu kardiomiopatii rozstrzeniowej, który w styczniu 2009 r. miał implantowany układ resynchronizujący z funkcją kardiowertera-defibrylatora (Lumax 340 HF-TTM). W wywiadzie: chory w 2005 r. przebył udar niedokrwienny mózgu. Do chorób współistniejących u pacjenta należało przetrwałe migotanie przedsionków (AF), cukrzyca typu 2, hyperlipidemia oraz nadciśnienie tętnicze. Pacjent miał typowe wskazania do CRT: pozostawał w III klasie czynnościowej wg NYHA pomimo optymalnej farmakoterapii, miał wyjściowo blok lewej odnogi pęczka Hisa z czasem trwania zespołów QRS równym 160 ms oraz obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) wynoszącą 22%. Układ resynchronizujący implantowano w typowy sposób, umieszczając elektrodę defibrylującą w koniuszku prawej komory, elektrodę przedsionkową w uszku prawego przedsionka, a elektrodę lewokomorową w żyle bocznej. Pacjent otrzymał zestaw do telemonitoringu implantowanego urządzenia (Home MonitoringTM). Ustawiono: VT (ang. ventricular tachycardia) od 150/min z terapiami antytachyarytmicznymi (ATP), a następnie wyładowaniami oraz VF (ang. ventricular fibrillation) od 200/min z terapią antytachyarytmiczną i defibrylacjami urządzenia. Pacjent został wypisany z zaleceniem przyjmowania: acenokumarolu wg INR, metoprololu XL 100 – 0 – 50 mg, ramiprilu 1 x 2,5 mg, spironolaktonu 1 x 50 mg oraz furosemidu 2 x 40 mg. Po trzech tygodniach od wypisu otrzymano od pacjenta pilną teletransmisję telemonitoringową. Urządzenie dostarczyło u pacjenta w ciągu jednego dnia 59 terapii wysokoenergetycznych spowodowanych migotaniem przedsionków z szybką odpowiedzią komór rozpoznanych jako VF (Ryc. 1 i 2).

Wobec powyższego pacjent (zamieszkujący ponad 200 km od ośrodka) z powodu wyładowań wezwał pogotowie ratunkowe, które przewiozło go na najbliższy oddział kardiologiczny nieposiadający możliwości kontroli wszczepionego urządzenia. Po otrzymaniu transmisji z telemonitoringu skontaktowano się z chorym, a następnie z lekarzami prowadzącymi pacjenta i pilnie przetransportowano go do naszego ośrodka. U pacjenta wykonano ablację łącza przedsionkowo-komorowego (AV), uzyskując całkowity blok AV bez rytmu zastępczego.

W kolejnych miesiącach w teletransmisjach otrzymywano informację o prawidłowej funkcji urządzenia. W lipcu otrzymano pilną transmisję ponownie o licznych wyładowaniach CRT-D w ciągu jednego dnia (Ryc. 3). Tym razem jednak IEGM przedstawiały wyładowania spowodowane arytmiami komorowymi tj. VT i VF (Ryc. 4). U pacjenta rozpoznano burzę elektryczną. Podobnie jak uprzednio chory trafił na najbliższy oddział kardiologiczny bez możliwości kontroli urządzenia. Dodatkowym, bardzo niepokojącym alertem był status wyczerpującej się baterii (Ryc. 5) z powodu licznych wyładowań u pacjenta wymagającego stymulacji komorowej z powodu wykonanej wcześniej ablacji łącza AV. Po otrzymaniu transmisji z telemonitoringu skontaktowano się z chorym, a następnie z lekarzami prowadzącymi pacjenta i ponownie pilnie przetransportowano go do naszego ośrodka. U pacjenta włączono dożylne leczenie antyarytmiczne (amiodaron) i wykonano wymianę baterii CRT-D. Z uwagi na brak utrwalonej arytmii w kolejnych dniach hospitalizacji, nieischemiczne podłoże niewydolności serca i wynik badania holterowskiego, w którym stwierdzono 4 578 skurczów dodatkowych komorowych o co najmniej trzech morfologiach, odstąpiono od ablacji arytmii. Chorego wypisano do domu w 14 dobie z zaleceniem kontroli w Poradni Kardiologicznej i w Poradni Kontroli Stymulatorów Serca za miesiąc, a następnie co 6 miesięcy. W kolejnych kontrolach nie obserwowano epizodów arytmii oraz stwierdzono wysoki odsetek stymulacji CRT = 978%.

Omówienie
Telemonitoring CIEDs jest aktualnie zalecany jako standard opieki i refundowany w Polsce. Umożliwia on przesłanie do ośrodka kontrolującego szybkiej informacji o zdarzeniach arytmicznych oraz szczegółach technicznych wszczepionego urządzenia. W opisywanym przypadku z 2009 r., kiedy telemonitoring CIEDs nie był jeszcze w powszechnym użyciu, u mieszkającego daleko od ośrodka implantującego pacjenta zależnego od stymulacji komorowej, z wszczepionym CRT-D, u którego doszło do burzy elektrycznej, system zdalnego monitorowania umożliwił natychmiastową detekcję interwencji urządzenia oraz stanu wyczerpywania się baterii i transmisję informacji do ośrodka kontrolującego. Dzięki temu możliwe było szybkie podjęcie działań, kontakt z ośrodkiem bez możliwości kontroli urządzenia i wdrożenie odpowiedniej terapii. To zapewne nie jedyny przypadek opisujący wczesne wykrycie arytmii i problemów technicznych związanych z urządzeniem, ale niewątpliwie spektakularny w czasach, kiedy o telemonitoringu wiadomo było jeszcze mało, nie dysponowaliśmy wynikami randomizowanych badań i niewielu lekarzy o nim słyszało oraz posiadało wiedzę dotyczącą tego rodzaju rozwiązań telemetrycznych.

Piśmiennictwo:

1. Guédon-Moreau, L., Lacroix, D., Sadoul, N., Clémenty, J., Kouakam, C., Hermida, J.S., et al. ECOST trial Investigators. A randomized study of remote follow-up of implantable cardioverter defibrillators: safety and efficacy report of the ECOST trial. Eur Heart J 2013;34:605-614.
2. Varma, N. Rationale and design of a prospective study of the efficacy of a remote monitoring system used in implantable cardioverter defibrillator follow-up: the Lumos-T Reduces Routine Office Device Follow-Up Study (TRUST) study. Am Heart J 2007; 154: 1029-34.
3. Hindricks, G., Taborsky, M., Glikson, M., Heinrich, U., Schumacher, B., Katz, A., et al. IN-TIME study group. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014; 384:583-590.