Test defibrylacji ? aktualne zalecenia i postępowanie w przypadku wysokiego progu defibrylacji

dr Łukasz Januszkiewicz

Wytyczne HRS/EHRA/APHRS/SOLEACE dotyczące programowania wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ang. implantable cardioverter-defibrillator, ICD) nie zalecają rutynowego wykonywania testu defibrylacji (ang. defibrillation testing, DT) u pacjentów podczas implantacji ICD po w lewej okolicy podobojczykowej. W praktyce klinicznej obserwuje się jednak niewielki odsetek pacjentów z wysokim progiem defibrylacji, a nawet nieskutecznymi wyładowaniami urządzenia maksymalną energią. W artykule przedstawiono aktualne zalecenia dotyczące wykonywania testu progu defibrylacji i schemat postępowania w przypadku wysokiego progu defibrylacji.

Zalecenia dot. wykonywania testu progu defibrylacji 

W dokumencie HRS/EHRA/APHRS/ SOLEACE poświęconym programowaniu ICD znajdziemy cztery zalecenia dotyczące wykonywania DT. Zaleca się jego wy- konywanie u pacjentów poddanych implantacji podskórnego ICD (I). Można nie wykonywać DT u pacjentów poddanych implantacji przezżylnego ICD po stronie lewej w przypadku prawidłowych wartości wyczuwania, progu, oporności i właściwego położenia elektrody prawokomorowej (IIa). Należy rozważyć wykonanie DT u pacjentów poddawanych implantacji ICD po prawej stronie lub wymianie ICD (IIa). Nie należy wykonywać DT u pacjentów ze skrzepliną w sercu, migotaniem lub trzepotaniem przedsionków bez odpowiedniego leczenia przeciwzakrzepowego, z krytyczną stenozą aortalną, niestabilną chorobą wieńcową, udarem mózgu lub przejściowym niedokrwieniem mózgu w ostatnim czasie, niestabilnych hemodynamicznie lub z innymi chorobami, które wiążą się ze złym rokowaniem (III). 

Cytowane w zaleceniach prace dotyczące wykonywania DT nie wykazały, by przynosił on korzyści pacjentom. Do badania SIMPLE włączono 2500 chorych poddanych implantacji ICD po lewej stronie, których zrandomizowano w stosunku 1:1 do przeprowadzenia DT lub nie Wykazano, że w grupie bez DT odsetek zgonów z przyczyn arytmicznych lub nieskutecznych adekwatnych wyładowań był porównywalny z grupą, w której wykonywano DT (7% rocznie vs. 8% rocznie, p < 0,0001 dla kryterium non-inferiority). DT był dobrze tolerowany. Z kolei w ba-daniu NORDIC-ICD oceniano skutecz-ność pierwszego wyładowania w praw-dziwym epizodzie migotania komór lub częstoskurczu komorowego u ponad tysią-ca pacjentów poddanych implantacji ICD, których randomizowano do wykonania DT energią 40 J lub nie3. W blisko dwuletniej obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w skuteczności pierwszego wyładowania (p < 0,001 dla kryterium noninferiority).

Wysoki próg defibrylacji

Próg defibrylacji definiuje się jako najniższą energię zdolną do przerwania arytmii komorowej. Dane z literatury wskazują, że u ok. 2,3 ? 12,0% pacjentów z ICD, którym wykonywano DT, stwierdzono wysoki próg defibrylacji 4-5. Wysoki próg defibrylacji jest uznawany jako skuteczne przerwanie arytmii energią > 25 J lub energią o < 10 J mniejszą od maksymalnej energii urządzenia. Obecnie, w dobie braku rutynowego wykonywania DT, można wyróżnić co najmniej trzy grupy pacjentów z pewnym lub prawdopodobnym wysokim progiem defibrylacji: pacjenci z wysokim progiem defibrylacji zmierzonym w DT, pacjenci z epizodem arytmii komorowej w pamięci ICD, który nie został przerwany przez urządzenie wyładowaniem o maksymalnej energii lub o < 10 J mniejszej niż maksymalna energia, pacjenci z ICD, którzy zmarli z powodu arytmii komorowej nieskutecznie leczonej wyładowaniem przez ICD. Biorąc pod uwagę brak powszechnej interrogacji ICD zmarłych pacjentów, trudno jest ocenić, jak duża może być ostatnia z trzech grup chorych. Wobec tego obecnie wysoki próg defibrylacji możemy częściej spotkać u osób po nieskutecznych wyładowaniach ICD czy w nielicznych przypadkach po wykonaniu DT. 

Nie wolno zapominać, że wiele leków może wpływać na próg defibrylacji. Amiodaron stosowany przewlekle, dilitiazem, werapamil czy lidokaina mogą zwiększać próg defibrylacji, a sotalol, beta-adrenolityki i dofetilid ? zmniejszać 6, 9. Ponadto położenie ICD w prawej okolicy podobojczykowej czy w nadbrzuszu może zwiększać próg defibrylacji. Mikro i makrodyslokacje elektrody komorowej mogą wpływać na położenie zwoju defibrylującego i tym sa- mym próg defibrylacji, podobnie jak rozwój tkanki włóknistej w miejscu końcówki elektrody może zwiększać próg defibrylacji. Zaburzenia jonowe (m.in. hiperkalemia, hipokalcemia, hipomagnezemia), odma czy duży wysięk w opłucnej także mogą negatywnie wpływać na próg defibrylacji. 

Wysoki próg defibrylacji ? rozwiązywanie problemów 

Po wykluczeniu odwracalnych przyczyn wysokiego progu defibrylacji można spróbować przeprogramować urządzenie. Zmiana polarności wyładowania tak, by zwój w prawej komorze był anodą, może zmniejszyć próg defibrylacji o 16%10. W niektórych urządzeniach jest możliwość dopasowania programowalnego spadku napięcia (tilt) impulsu defibrylującego, co może wpływać na próg defibrylacji. Włączenie sotalolu lub dofetilidu może zmniejszyć próg defibrylacji11, 12. 

W dalszej kolejności można rozważyć działania inwazyjne. Istnieje możliwość wykonania repozycji elektrody prawokomorowej. Można implantować urządzenie o maksymalnej energii defibrylacji 45 J. Jeśli to działanie jest nieskuteczne, można zastanowić się nad implantacją elektrody dwukoilowej ze zwojem w żyle głównej górnej albo elektrody podskórnej, do żyły nieparzystej, do zatoki wieńcowej, lewej żyły bezimiennej. Wydaje się, że najwięcej danych przemawiających za skutecznością takiego postępowania ma implantacja elektrody podskórnej13-15. W literaturze można znaleźć opis przypadku z wysokim progiem defibrylacji, u których urządzenie przesunęło się ku dołowi klatki piersiowej i repozycja urządzenia na klasyczne miejsce rozwiązała problem23. Z drugiej strony w innym przypadku wysokiego progu defibrylacji pomocna była repozycja ICD w stronę dolną i boczną w okolicę pachową przednią. U osób z implantowanym podskórnym ICD, u których wykonanie DT jest wciąż integralną częścią zabiegu, w przypadku braku przerwania arytmii przez układ można reponować ICD w stronę tylną, a w przypadku nadal wysokiego progu defibrylacji ? zmienić położenie elektrody z lewego brzegu mostka na prawy brzeg mostka. 

Podsumowując, test defibrylacji nie jest już rutynowym elementem implantacji ICD. Należy rozważyć wykonanie DT u pacjentów poddawanych implantacji ICD po prawej stronie lub wymianie ICD, a także u osób z kardiomiopatiami i kanałopatiami, które nie są dobrze reprezentowane w badaniach klinicznych. Współcześnie wysoki próg defibrylacji występuje u ok. kilku procent pacjentów z ICD. Wysoki prób defibrylacji może być konsekwencją niewłaściwego położenia wektora defibrylacji, przyjmowanych leków czy zaburzeń jonowych. Postępowanie z pacjentami z wysokim progiem defibrylacji obejmuje wykluczenie jego odwracalnych przyczyn, zmianę parametrów defibrylacji, implantację urządzenia o wysokiej energii lub dodatkowej elektrody defibrylującej. 

Bibliografia

1. Wilkoff B.L., Fauchier L., Stiles M.K. i wsp.: 2015 HRS/ EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus state-ment on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Europace 2016; 18:159-83.
2. Healey J.S., Hohnloser S.H., Glikson M. i wsp.: Cardio-verter defibrillator implantation without induction of ventricular fibrillation: a single-blind, non-inferiority, randomised controlled trial (SIMPLE). ?Lancet? 2015; 385:785?91.
3. Bansch D., Bonnemeier H., Brandt J. i wsp.: Intraoperative defibrillation testing and clinical shock efficacy in patients with implantable cardioverter-defibrilla-tors: the NORDIC ICD randomized clinical trial. Eur Heart J 2015.
4. Phan K., Ha H., Kabunga P. i wsp.: Systematic Review of Defibrillation Threshold Testing at De Novo Implantation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9:e003357.
5. Vischer A.S., Sticherling C., Kühne M.S. i wsp.: Role of defibrillation threshold testing in the contemporary defibrillator patient population. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013; 24:437?41. Mainigi S.K., Cooper J.M., Russo A.M. i wsp.: Eleva-ted defibrillation thresholds in patients undergoing biventricular defibrillator implantation: incidence and predictors. Heart Rhythm. 2006; 3:1010?16.
6. Jacob S., Pidlaoan V., Singh J. i wsp.: High Defibrillation Threshold: The Science, Signs and Solutions. In-dian Pacing Electrophysiol J 2010; 10:21-39.
7. Ellenbogen K.A., Wood M.A., Stambler B.S. i wsp.: Measurement of ventricular electrogram amplitude during intraoperative in- duction of ventricular tachy-arrhythmias. Am J Cardiol. 1992; 70:1017?22.
8. Ruetz L.L., Koehler J.L., Brown M.L. i wsp.: Sinus rhy-thm R-wave amplitudę as a predictor of ventricular fibrillation undersensing in patients with implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm 2015; 12:2411-
9. Hayase J., Boyle N.G.: Defibrillation threshold testing: current status. Arrhythmia & Electrophysiology Re-view 2018; 7:288-93.
10. EllenbogenK.A.:Clinicalcardiacpacing,defibrillation, and resynchronization therapy. 3rd ed. 2007, Philadel-phia: Saunders/Elsevier. xxii, 1246 p.
11. Hohnloser S.H., Dorian P., Roberts P i wsp.: Effect of amiodarone and sotalol on ventricular defibrillation threshold: the optimal pharmacological therapy in cardioverter defibrillator patients (OPTIC) trial. Circu-lation 2006; 114:104-9.
12. Simon R.D., Sturdivant J.L., Leman R.B. i wsp.: The effect of dofetilide on ventricular defibrillation thre-sholds. Pacing Clin Electrophysiol, 2009. 32:24-8.
13. Verma A., Kaplan A.J., Sarak B. i wsp.: Incidence of very high defibrillation thresholds (DFT) and efficacy of subcutaneous (SQ) array insertion during implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation. J Interv Card Electrophysiol 2010; 29:127-33.
14. Kempa M., Budrejko S., Drelich Ł. i wsp.: Implan-tation of additional subcutaneous array electrode reduces defibrillation threshold in ICD patients ? preliminary results. Arch Med Sci 2013; 3:440-4.
15. KaplanO.,DemircanS.:Treatmentofineffectiveendo-cardial defibrillation with subcutaneous array: a case report. Turk Kardiyol Dern Ars 2017; 45: 748-51.
16. Roos M., Gelelr J.C., Ohlow M.-A.: Critical analysis of ineffective post implantation implantable cardioverter–defibrillator testing. World J Cardiol 2017; 26:167-73.
17. Cesario D., Bhargava M., Valderrabano M. i wsp.: Azygos vein lead implantation: a novel adjunctive technique for implantable cardioverter defibrillator placement. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:780-3.
18. CooperJ.A.,LatachaM.P.,SotoG.E.iwsp.:Theazygos defibrillator lead for elevated defibrillation thresholds: implant technique, lead stability, and patients series. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 1405-10.
19. SeowS.C.,TolentinoC.S.,ZhaoJ.iwsp.:Azygousvein coil lowers defibrillation threshold in patients with high defibrillation threshold. Europace 2011; 13:825-8.
20. Saravanan P., Bennett D., Davidson N.: Additional coronary sinus shocking lead improved defibril-lation threshold. Heart Br Card Soc 2007; 93:1172. Wilczek R., Świątkowski M., Czepiel A. i wsp.: Implantation of additional defibrillation lead into the coronary sinus: an effective method of decreasing defibrillationthreshold.KardiolPol 2011.69:1308?1309.
21. Chauveau S., Dulac A., Sebbag L. i wsp.: Additional coronary sinus shocking lead as rescue therapy after multiple internal and external defibrillation failures. Clinical Case Reports 2017; 5:923-6.
22. Rodriguez-ManeroM.,KreidiehB.,Ibarra-CortezS.H. i wsp.: Coronary vein defibrillator coil placement in patients with high defibrillation thresholds. Journal of Arrhythmia 2019; 35: 79-85.
23. HayesK.,DeshmukhA.,PantS.iwsp.:Conceptofde-fibrillation vector in the management of high defibril-lation threshold. World J Cardiol 2013; 26:106-8.
24. Mitra R.L.: Left axillary active can positioning marke-dly reduces defibrillation threshold of a transvenous defibri llator failing to defibrillate at maximum output. Heart Rhythm Case Reports 2019; 5:36-9.
25. Wakabayashi Y., Mitsuhashi T., Fujita H. i wsp.: Use-fulness of lead repositioning from left to right sternal border for a patient with subcutaneous implantable cardioverter defibrillator showing high defibrillation threshold. Journal of Arrhythmia 2019; 35:133-5.
26. Uyguanco E.R., Berger A., Budzikowski A.S., i wsp.: Management of high defibrillation threshold. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2008; 6:1237-48.