Utrata resynchronizacji w wyniku utraty stymulacji przedsionkowej – co zrobić w oczekiwaniu na zabieg?

Resynchronizacja serca za pomocą układu CRT-D stanowi uznaną metodę leczenia pacjentów z niewydolnością serca i poszerzonym zespołem QRS. Skuteczność terapii zależy od właściwego działania wszystkich elementów układu, w tym także elektrody przedsionkowej, której funkcja bywa pomijana w ocenie całościowej skuteczności pracy urządzenia. W omawianym przypadku utrata sensingu przedsionkowego doprowadziła do znacznego spadku skuteczności terapii resynchronizującej, a czasowo skuteczne rozwiązanie zapewniła zmiana ustawień urządzenia z wykorzystaniem technologii DX.

69-letni pacjent z wywiadem napadowego migotania przedsionków, przewlekłego zespołu wieńcowego po przebytym zawale mięśnia sercowego leczonym PCI PTW+DES w 2016 r., niewydolnością serca (EF 15%), nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 oraz umiarkowaną/istotną niedomykalnością mitralną i trójdzielną, pozostawał pod stałą opieką poradni kardiologicznych.

W 2017 r. pacjentowi implantowano ICD-VR w prewencji wtórnej nagłego zatrzymania krążenia. W październiku 2024 r., z powodu progresji niewydolności serca i obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa, urządzenie rozbudowano do CRT-D (model Rivacor HF QP). Podczas zabiegu stwierdzono podciągnięcie elektrody prawokomorowej ICD, bez możliwości jej repozycji. Zabieg oraz okres pozabiegowy przebiegły bez powikłań. Parametry urządzenia prawidłowe, tryb DDDR.

W listopadzie 2024 r. pacjent zgłosił się na planową kontrolę w Poradni Niewydolności Serca. Chory przekazał informację, iż po zabiegu odnotował poprawę tolerancji wysiłku, ale od około tygodnia ponownie jej spadek. Lekarz wykonał kontrolę CRT-D, stwierdził spadek odsetka stymulacji dwukomorowej (BiV 37%). Przyjmując za przyczynę dominujące własne przewodzenie do komór, zdecydował o skróceniu AVD do 80-100 ms.

W styczniu 2025 r. pacjent zgłosił się na planową kontrolę do Poradni Zaburzeń Rytmu Serca. W kontroli urządzenia stwierdzono:

• utratę wyczuwania elektrody przedsionkowej,
• nieskuteczną stymulację przedsionkową,
• 21 epizodów „CRT pacing interrupt”,
• BiVp 37%,
• parametry elektrody prawo- i lewokomorowej prawidłowe.

W zapisach wewnątrzsercowych obserwowano: stymulację z elektrody przedsionkowej pobudzającą najpewniej prawą komorę, wyczuwanie na elektrodzie lewokomorowej wystymulowanego pobudzenia.

W trakcie wizyty rozpoznano prawdopodobną dyslokację elektrody przedsionkowej jako przyczynę obserwowanych nieprawidłowości. Zaproponowano pacjentowi pilną hospitalizację celem naprawy układu. Pacjent z przyczyn rodzinnych odmówił i poprosił o odroczenie przyjęcia o miesiąc.
Wobec powyższego jako postępowanie „pomostowe” do czasu zabiegu zmieniono ustawienie sensingu kanału przedsionkowego z klasycznego na DX. W teście czułości nastąpiła poprawa parametrów z 0 mV do 0,7 mV ze stabilnym odczytem w kanale przedsionkowym i natychmiastowym powrotem skutecznej stymulacji CRT. Zgodnie z wymogiem trybu DX zmieniono tryb stymulacji z DDDR na VDDR. Jednocześnie obniżono czynność podstawową z 60/min do 50/min (u pacjenta rejestrowano wydolny rytm zatokowy).

Zalety systemu DX:

• Pozwala na detekcję rytmu przedsionków bez dedykowanej elektrody przedsionkowej. Używa pojedynczej elektrody ICD z dodatkowym dipolem w okolicy przedsionka.
• Umożliwia zachowanie synchronizacji AV i wykrywanie incydentów przedsionkowych (AF, AT) przy rezygnacji z elektrody przedsionkowej.
• Dzięki zmienionemu algorytmowi filtrowania sygnału, pomimo braku fiksacji dipola do ściany przedsionka, często ma wyższą amplitudę.
• Dwuelektrodowe systemy CRT-DX osiągają podobną skuteczność terapeutyczną, jak standardowe 3-elektrodowe CRT, przy mniejszej liczbie komplikacji związanych z elektrodą przedsionkową.

W lutym 2025 r. pacjenta przyjęto do Kliniki Kardiologii USK celem wykonania naprawy układu. Od czasu kontroli poprawa wydolności fizycznej (NYHA III  II). W kontroli CRTD 99% BiVp. Pacjentowi wymieniono elektrodę przedsionkową na nową. Zabieg bez powikłań. Zmieniono tryb stymulacji na DDDR.

W kwietniu 2025 r. kontrola w Poradni Zaburzeń Rytmu – parametry CRTD prawidłowe, 100% BiVp.

Wnioski:

• Dzięki dobrej jakości sygnałom w układzie DX można uzyskać lepszą kontrolę wyczuwania pracy przedsionków.
• Aktywacja algorytmu DX nie wymaga dedykowanej elektrody i może być dobrą alternatywą przy słabym sensingu przedsionkowym (o ile pacjent ma wydolny rytm zatokowy).
• Opóźnienia w wykryciu i rozwiązaniu problemu (brak rozpoznania przy pierwszym kontakcie, czas do drugiej wizyty, plany pacjenta), na szczęście z dobrym zakończeniem.
• Możliwość zastosowania telemonitoringu pozwoliłaby na skrócenie czasu do rozpoznania problemu i wdrożenia odpowiedniego postępowania.