Telemonitorowanie wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca (TM) jest metodą, która została wprowadzona do praktyki klinicznej już prawie 20 lat temu. Na przestrzeni tego czasu pojawiły się liczne badania obserwacyjne
i randomizowane, przynoszące dowody na korzyści kliniczne wynikające z zastosowania TM, w tym na redukcję zgonów w grupie objętej TM. Należy je jednak zestawić z doniesieniami, które nie wskazują na redukcję badanych punktów końcowych wynikającą ze zdalnej kontroli urządzeń.
Obecnie TM jest prowadzony w wybranych polskich ośrodkach w oparciu o autonomiczne decyzje i rozwiązania tych ośrodków, a liczba chorych z urządzeniami i TM jest szacowana na kilka tysięcy osób. Krajowe doświadczenia i publikacje poruszają kwestię korzyści klinicznych związanych z TM zwłaszcza w grupie z terapią resynchronizującą oraz podają pozytywne wyniki analiz kosztowych zastosowanej metody u chorych z urządzeniami do terapii wysokoenergetycznej. Telemonitorowanie było przedmiotem wielu klinicznych dyskusji, wykładów i prezentacji i jest obecnie przedmiotem analiz agend rządowych.
Poniżej kilka uwag praktycznych na temat najbardziej efektywnego wdrażania TM, aby korzyści dla pacjentów uzyskiwane dzięki niemu były jak największe.
Ideałem byłoby oczywiście korzystać z nowoczesnej technologii, jeśli jest ona dostępna, u wszystkich chorych. Musimy pamiętać, że efektywność farmakoekonomiczna nie u wszystkich chorych z jakimkolwiek urządzeniem będzie korzystna na rzecz TM. Zastosowanie TM to koszty związane z transmiterem, transmisją danych przez, dostawców usług teleko-munikacyjnych wreszcie ? last not least ? to praca wyspecjalizowanych zespołów medycznych. Największe korzyści z syste-matycznego nadzoru odnoszą oczywiście chorzy, u których wszczepione urządzenie ma związek z podwyższonym ryzykiem przebiegu choroby podstawowej lub profil ryzyka związanego z samym urządzeniem i powikłaniami jest wysoki. Stąd TM wydaje się zasadne u dzieci i młodych dorosłych, pacjentów stymulatorozależnych, pacjentów po przebytych incydentach powikłań związanych z urządzeniami, a także u większości chorych z urządzeniami wysokoenergetycznymi: z CRT-D oraz chorych z ICD i być może dodatkowymi czynnikami, takimi jak: zaawansowana niewydolność serca, kwalifikacja do prze-szczepienia serca, urządzenia wspomagające pracę lewej komory. W populacji ok. 40 tys. chorych, u których corocznie wszczepia się w Polsce CIEDs, daje to populację zawężoną do kilku tysięcy, a zawężenie to wskazuje na osoby mogące odnieść największe korzyści z TM.
Na końcową efektywność kosztową TM wpływ może mieć zużycie baterii urządzeń w wyniku przesyłu transmisji. Uważa się, że czas pomiędzy kolejnymi wymianami urządzeń jest jednym z istotniejszych czynników wpływających na efektywność kosztową urządzeń do elektroterapii serca.
Wreszcie ważna rzecz, często pomijana, to koszty decyzji terapeutycznych podejmowanych w wyniku informacji płynących z TM. Aby były one w dalszym ciągu korzystne farmakoekonomicznie, muszą być wyważone i nieść za sobą interwencje wpływające na rokowanie i jakość życia chorych. Wstępne doniesienia z piśmiennictwa wskazywały, że wczesny okres zbierania doświadczeń z zakresu TM był związany z częstszymi ponadplanowymi wizytami ambulatoryjnymi. Istotne jest ustalenie algorytmu decyzyjnego (ang. SOP ? standard operating procedures) w celu ujednolicenia procesu opieki przy pomocy TM. Wśród tych decyzji bardzo ważna jest częstotliwość przesyłania danych i ich analizy. Doniesienia wskazują, że codzienna analiza może mieć przewagę nad transmisjami rzadszymi.
Po zdefiniowaniu SOP na poziomie ana-lizy poszczególnych transmisji (należy zdefiniować alerty, które są najważniejsze dla stanu klinicznego pacjenta), rodzi się istot-ne pytanie o organizację ośrodków nadzoru nad informacjami przychodzącymi z syste-mów TM. Bez wątpienia powinny to być odpowiednie zespoły pielęgniarek, techników i lekarzy, które codziennie analizują nadchodzące raporty pod kątem ich istotności klinicznej oraz zalecanych decyzji. Toczy się dyskusja, czy optymalne byłyby regionalne, większe centra nadzoru, sprawujące usługi dla mniejszych ośrodków, czy każdy ośrodek stosujący TM powinien być odpowiedzialny za całokształt procesu opieki nad pacjentem z CIED. Każde z rozwiązań ma swoje blaski i cienie. Ośrodki regionalne bez wątpienia mają przewagę, jeśli chodzi o racjonalne wykorzystanie wyspecjalizowanych sił i środków, ale musiałyby mieć ściśle zdefiniowany i egzekwowany algorytm zgłaszania i kierowania chorych do macierzystych ośrodków. Autonomia ośrodków w zakresie prowadzenia chorych z CIED bez wątpienia ma przewagę z punktu widzenia pełnej znajomości historii chorych oraz odpowiedzialności za całokształt ich leczenia, jednak nietrudno wyobrazić sobie sytuację, gdy relatywnie mała grupa chorych doprowadzi do sporadycznych analiz teletransmisji, co w znacznym stopniu może niwelować korzyści oferowane przez TM. Poza tym rozwiązanie to może mieć też związek z koniecznością przekierowywania chorych do ośrodków o wyższym stopniu referencji. Rozwiązanie sieciowe może więc mieć przewagę pod warunkiem dobrego zdefiniowania zadań współpracujących ośrodków.
Końcowe zdefiniowanie systemu nadzoru telemedycznego nad pacjentami ze wszczepionymi urządzeniami jest zadaniem wyspecjalizowanych agend rządowych. Jak wspomniano, obecnie karta problemu zdrowotnego, jakim jest wdro-żenie telemonitorowania w Polsce, stanowi przedmiot analiz. Środowisko Rytmu Serca jest od dawna partnerem merytorycznej dyskusji nad definicją świadczenia. Telemonitorowanie powinno bowiem zapewniać jak największe korzyści naszym pacjentom i jednocześnie być optymalnie zarządzane z punktu widzenia płatnika.
dr hab. n. med. Maciej Sterliński
Klinika Zaburzeń Rytmu serca, Instytut Kardiologii, Warszawa
