71 – letni chory został przyjęty do oddziału kardiologicznego w celu wszczepienia stymulatora z powodu omdleń w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. W wywiadzie przebyty zawał serca, angioplastyka prawej tętnicy wieńcowej ze wszczepieniem stentu.
W ekg przy przyjęciu stwierdzono: migotanie przedsionków z częstością zespołów komorowych 50-70/min; oś serca pośrednia, zespoły QRS~100ms. W 24h monitorowaniu holterowskim wykonanym w trybie ambulatoryjnym zarejestrowano: migotanie przedsionków z częstością zespołów komorowych ok. (64/min, minimalna czynność 32/min, maksymalna 128/min) oraz liczne 5-6 sekundowe pauzy. W wykonanym przed zabiegiem badaniu echokardiograficznym stwierdzono powiększenie lewej komory serca (LK = 59mm), grubość przegrody międzykomorowej (PMK =12mm) i upośledzoną kurczliwość ściany dolnej lewej komory z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzucania LK (EF ~ 45%). Chory stosował przewlekle: Acenokumarol, Prestarium, Sortis i Zoxon.
OPIS ZABIEGU
W znieczuleniu miejscowym wykonano nakłucie lewej żyły pachowej i wprowadzono koszulkę naczyniową 9F. Do koszulki wprowadzono zestaw Selectra 3D-65-42 firmy Biotronik, dedykowany do wszczepienia elektrody komorowej w okolicę odnogi pęczka Hisa zawierający koszulkę o specjalnie uformowanej krzywiźnie. Pod kontrolą fluoroskopii końcówkę koszulki ulokowano w prawym przedsionku. Przed wprowadzeniem elektrody Solia S60 do koszulki wykonano (zgodnie z ruchem wskazówek zegara) ok. 10 obrotów uzyskując całkowite wysunięcie jej spirali. Następnie w celu uzyskania odpowiedniego „naprężenia” elektrody (i zapobiegnięcia cofnięciu się spirali) po wprowadzeniu jej do światła koszulki wykonano dodatkowe 9-10 obrotów przy pomocy zielonego ”lejka”. Koszulkę wraz z elektrodą przeprowadzono z prawego przedsionka do prawej komory umieszczając jej końcówkę na przegrodzie międzykomorowej, ok. 1,5-2 cm poniżej okolicy lokalizacji pęczka Hisa (radiologiczną ocenę lokalizacji końcówki koszulki wraz z elektrodą dokonano na podstawie obrazów uzyskanych w projekcjach: lewy skos – LAO 30o i prawy skos – RAO 30o. Elektrodę połączono z zestawem elektrofizjologicznym i podjęto próbę lokalizacji od strony wsierdzia prawej komory miejsca implantacji spełniającego określone parametry elektryczne – rycina 1. Po ustabilizowaniu koszulki wykonano kilka szybkich obrotów elektrodą w celu jej płynnego „przejścia” przez wsierdzie. Postęp propagacji końcówki elektrody w obrębie przegrody międzykomorowej ściśle monitorowano obserwując zmiany kształtu wystymulowanych zespołów komorowych w odprowadzeniach V6 i V1. Co kilka obrotów elektrody, stosując różny woltaż stymulacji, dokonywano pomiarów opóźnień: (1) impuls – szczyt załamka R w odprowadzeniu V6 (V6 RWPT) i (2) szczyt załamka R w V6 – szczyt załamka R w V1 (V6-V1 interpeak interval) oraz oceniano próg stymulacji i impedancję – Rycina 2-3. Zabieg zakończono po uzyskaniu parametrów spełniających elektrofizjologiczne kryteria stymulacji odnogi pęczka Hisa (1,2) – Rycina 4. Po potwierdzeniu parametrów skutecznej stymulacji: załamek R – 11,2 mV, próg 1,2 V/s, impedancja 594 Ω, wysunięto nieco prowadnik z elektrody i przy pomocy nożyka usunięto koszulkę Selectra 3D-65-42, następnie usunięto koszulkę naczyniową 9F, wytworzono lożę stymulatora, umocowano elektrodę wraz ze stymulatorem w loży. Czas fluoroskopii – 11,27 min.
OPIS RYCIN
KOMENTARZ
Przedstawiono opis wszczepienia stymulatora VVIR i elektrody komorowej w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa u 71-letniego chorego z omdleniami w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i objawami niewydolności serca. Biorąc pod uwagę obecność objawów niewydolności serca, obniżoną frakcję wyrzucania (ok. 45%) oraz potencjalnie wysoki (>20%) odsetek stymulacji u chorego należałoby rozważyć wszczepienie układu resynchronizującego. Z kolei nieobecność asynchronii skurczu w badaniu echokardiograficznym oraz szerokość zespołów QRS ok. 100ms może prognozować słaby efekt resynchronizacji. Biorąc pod uwagę powyższe zdecydowano u chorego o wszczepieniu elektrody komorowej w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa uzyskując „fizjologiczny” tor aktywacji lewej komory.
PIŚMIENNICTWO
- De Pooter J, Wauters A, Van Heuverswyn F, Le polain de Waroux J-B.
A guide to left bundle branch area pacing using stylet-driven pacing leads.
Front. Cardiovasc. Med. 2022;9:844152 - Huang W, Chen X, Sa L et al. A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm 2019;16:1791-1796
- Jastrzebski M, Kielbasa G, Curila K, et. Al. Physiology-based criteria for left bundle branch capture. Heart Rhythm 2021;18:935-943
- Jastrzebski M, Burri H, Kielbasa G et al. The V6-V1 interpeak interval: a novel criterion for the diagnosis of left bundle branch capture. Europace 2022;24:40-47
