Wszczepienie komorowego układu stymulującego (VVIR) w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa – opis  przypadku.

71 – letni chory został przyjęty do oddziału kardiologicznego w celu wszczepienia stymulatora z powodu omdleń w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. W wywiadzie przebyty zawał serca, angioplastyka prawej tętnicy wieńcowej ze wszczepieniem stentu. 

W ekg przy przyjęciu stwierdzono: migotanie przedsionków z częstością zespołów komorowych 50-70/min; oś serca pośrednia, zespoły QRS~100ms. W 24h monitorowaniu holterowskim wykonanym w trybie ambulatoryjnym zarejestrowano: migotanie przedsionków z częstością zespołów komorowych ok. (64/min, minimalna czynność 32/min, maksymalna 128/min) oraz liczne 5-6 sekundowe pauzy. W wykonanym przed zabiegiem badaniu echokardiograficznym stwierdzono powiększenie lewej komory serca (LK = 59mm), grubość przegrody międzykomorowej (PMK =12mm) i upośledzoną kurczliwość ściany dolnej lewej komory z umiarkowanie obniżoną frakcją wyrzucania LK (EF ~ 45%). Chory stosował  przewlekle: Acenokumarol, Prestarium, Sortis i Zoxon. 

OPIS ZABIEGU

W znieczuleniu miejscowym wykonano nakłucie lewej żyły pachowej i wprowadzono koszulkę naczyniową 9F. Do koszulki wprowadzono zestaw Selectra 3D-65-42 firmy Biotronik, dedykowany do wszczepienia elektrody komorowej w okolicę odnogi pęczka Hisa  zawierający  koszulkę o specjalnie uformowanej krzywiźnie. Pod kontrolą fluoroskopii końcówkę koszulki ulokowano w prawym przedsionku. Przed wprowadzeniem elektrody Solia S60 do koszulki wykonano (zgodnie z ruchem wskazówek zegara) ok. 10 obrotów uzyskując całkowite wysunięcie jej spirali. Następnie w celu uzyskania odpowiedniego „naprężenia” elektrody (i zapobiegnięcia cofnięciu się spirali) po wprowadzeniu jej do światła koszulki wykonano dodatkowe 9-10 obrotów przy pomocy zielonego ”lejka”. Koszulkę wraz z elektrodą przeprowadzono z prawego przedsionka do prawej komory umieszczając jej końcówkę na przegrodzie międzykomorowej, ok. 1,5-2 cm poniżej okolicy lokalizacji pęczka Hisa (radiologiczną ocenę lokalizacji końcówki koszulki wraz z elektrodą dokonano na podstawie obrazów uzyskanych w projekcjach: lewy skos – LAO 30o i prawy skos – RAO 30o. Elektrodę połączono z zestawem elektrofizjologicznym i podjęto próbę lokalizacji od strony wsierdzia prawej komory miejsca implantacji spełniającego określone parametry elektryczne – rycina 1. Po ustabilizowaniu koszulki wykonano kilka szybkich obrotów elektrodą w celu jej płynnego „przejścia” przez wsierdzie. Postęp propagacji końcówki elektrody w obrębie przegrody międzykomorowej ściśle monitorowano obserwując zmiany kształtu wystymulowanych zespołów komorowych w odprowadzeniach V6 i V1. Co kilka obrotów elektrody, stosując różny woltaż stymulacji, dokonywano pomiarów opóźnień: (1) impuls – szczyt załamka R w odprowadzeniu V6 (V6 RWPT) i (2) szczyt załamka R w V6 – szczyt załamka R w V1 (V6-V1 interpeak interval)  oraz oceniano próg stymulacji i impedancję – Rycina 2-3. Zabieg zakończono po uzyskaniu parametrów spełniających elektrofizjologiczne kryteria stymulacji odnogi pęczka Hisa (1,2) – Rycina 4. Po potwierdzeniu parametrów skutecznej stymulacji: załamek R – 11,2 mV, próg 1,2 V/s, impedancja  594 Ω, wysunięto nieco prowadnik z elektrody i przy pomocy nożyka usunięto koszulkę Selectra 3D-65-42, następnie usunięto koszulkę naczyniową 9F, wytworzono lożę stymulatora, umocowano elektrodę wraz ze stymulatorem w loży.  Czas fluoroskopii – 11,27 min. 

OPIS RYCIN

Rycina 1. Lokalizacja miejsca stymulacji od strony wsierdzia prawej komory: „W-like pattern” w odprowadzeniu V1, neutralne wychylenie zespołu komorowego w odprowadzeniu II, ujemne w III. 

Rycina 2. Stopniowe skrócenie opóźnienia impuls-szczyt załamka R w odprowadzeniu  V6 (V6 RWPT – 92ms) i pojawienie się załamka R’ w odprowadzeniu V1 (opóźnienie V6-V1- 34ms).
Rycina 3.  Zwiększenie opóźnienia V6-V1 do 46ms.
Rycina 4. Stymulacja odnogi pęczka Hisa: Pierwsza ewolucja – stymulacja selektywna prądem o napięciu 1,3V  – V6 RWPT – 96ms, kolejne ewolucje – stymulacja nieselektywna w trakcie stymulacji prądem o napięciu 3V – V6RWPT – 68ms, V6-V1 – 62ms.
Rycina 5. EKG po zabiegu: Migotanie przedsionków 60-80/min. 3 i 8-10 ewolucja – pobudzenia wystymulowane. Pobudzenia wystymulowane: o morfologii RBBB+LAH, szerokość QRS 140 ms (stymulacja okolicy tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa) 
Rycina 6.  RTG klatki piersiowej po zabiegu: projekcja AP – ułożenie elektrody na przegrodzie międzykomorowej

KOMENTARZ

Przedstawiono opis wszczepienia stymulatora VVIR i elektrody komorowej w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa u 71-letniego chorego z omdleniami w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i objawami niewydolności serca. Biorąc pod uwagę obecność objawów niewydolności serca, obniżoną  frakcję wyrzucania (ok. 45%) oraz potencjalnie wysoki (>20%) odsetek stymulacji u chorego należałoby rozważyć wszczepienie układu resynchronizującego. Z kolei nieobecność asynchronii skurczu w badaniu echokardiograficznym oraz szerokość zespołów QRS ok. 100ms może prognozować słaby efekt resynchronizacji. Biorąc pod uwagę powyższe zdecydowano u chorego o wszczepieniu elektrody komorowej w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa uzyskując „fizjologiczny” tor aktywacji lewej komory. 

PIŚMIENNICTWO

  1. De Pooter J, Wauters A, Van Heuverswyn F, Le polain de Waroux J-B.
    A guide to left bundle branch area pacing using stylet-driven pacing leads.
    Front. Cardiovasc. Med. 2022;9:844152
  2. Huang W, Chen X, Sa L et al. A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm 2019;16:1791-1796
  3. Jastrzebski M, Kielbasa G, Curila K, et. Al. Physiology-based criteria for left bundle branch capture. Heart Rhythm 2021;18:935-943
  4. Jastrzebski M, Burri H, Kielbasa G et al. The V6-V1 interpeak interval: a novel criterion for the diagnosis of left bundle branch capture. Europace 2022;24:40-47
Total
5
Shares
Powiązane Artykuły