Pacjent, lat 76, z implantowanym układem CRT-D w lutym 2017 r. z powodu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, EF ok. 30%. W koronarografii wykonanej w kwietniu 2016 r. stwier- dzono miażdżycę tętnic wieńcowych bez istotnych hemodynamicznie zwężeń w głównych naczyniach wieńcowych.
W listopadzie 2023 r. trafił na oddział kardiologii w szpitalu w pobliżu swojego miejsca zamieszkania z powodu dysfunkcji elektrody defibrylującej (wzrost impedan- cji, obecne trzaski w pamięci urządzenia), bez nieadekwatnych wyładowań. W ośrod- ku podjęto decyzję o dołożeniu dodatkowej elektrody defibrylującej oraz porzuceniu uszkodzonej elektrody.
Podczas zabiegu doszczepiania elektrody defibrylującej doszło do nieumyślnej dys- lokacji elektrody LV z zatoki wieńcowej. Trakcja prosta nie pozwoliła na usunięcie elektrod z układu żylnego. Pozostawiono podciągnięte elektrody.
Operator wykonał telefon do naszego ośrodka – WSM im. J. Strusia w Poznaniu, poinformował o zaistniałej sytuacji. Pa- cjent został zakwalifikowany do ekstrakcji układu i ponownej implantacji elektrody LV w trybie przyspieszonym.
Dzień po przywiezieniu chorego na oddział kardiologii tutejszego szpitala dokonano ekstrakcji układu CRT-D. Zabieg przeprowadzono na sali hybrydowej, w znieczuleniu ogólnym w zabezpiecze- niu kardiochirurgicznym – kardiochirurg obecny na sali zabiegowej. Pacjent monitorowany – 12-od- prowadzeniowe EKG, krwawy pomiar ciśnienia tętniczego, ocena w echokardiografii przezprzełyko- wej w czasie rzeczywistym.
W wenografii uwidoczniono niedrożność żyły podobojczykowej. Śródzabiegowo stwierdzono prze- rwanie ciągłości światła elektrody defibrylującej (przy próbie wprowadzenia mandrynu końcówka wychodziła poza światło elektrody w okolicy podobojczykowej lewej) oraz wynicowanie przewodnika z izolacji elektrody LV. Elektroda RA podciągnięta, pociąga za uszko prawego przedsionka.
W pierwszym etapie, aby odzyskać dostęp naczyniowy usunięto niedawno implantowaną elektro- dę defibrylującą z użyciem mandrynu blokującego „Liberator” firmy Cook Medical oraz mechanicz- nej koszulki tnącej Evolution, następnie wprowadzono przez wytworzony tunel trzy prowadniki.
W kolejnym etapie dokonano ekstrakcji elektrody defibrylującej z użyciem przedłużacza do elek- trod „Bulldog” i mechanicznej koszulki tnącej Evolution.
Zachowana była ciągłość przewodnika do Coila elektrody defibrylującej dzięki częściowej ciągłości elementów elektrody nie było konieczne „łapanie” elektrody z użyciem pętli z dostępu udowego. Elektrody RA i LV usunięto trakcją prostą po ekstrakcji elektrody RV – elektrody połączone obrostką.
Po ekstrakcji elektrod implantowano nowy układ CRT-D – Rivacor 5 HF-T DF-4/IS-1 BIOTRONIK, elektrody implantowano przez kanał utworzony po ekstrakcji elektrody RV. Po wykonaniu wenografii stwierdzono niedrożność żyły tylno-bocznej. Nieskuteczna próba przejściem prowadnikiem przez niedrożność, brak możliwości przejścia elektrody LV do żyły nad ścianą boczną LV przez kolaterale od żyły średniej serca.
W związku z brakiem możliwości założenia klasycznego układu CRT implantowano elektrodę So- lia S 60 BIOTRONIK w okolicę lewej odnogi pęczka Hisa. Stymulację LBBA potwierdzono śródzabie- gowo testem progu stymulacji – przy stymulacji unipolarnej poniżej 2,4V 0,4ms zmiana morfologii zespołu QRS do true-RBBB potwierdzając stymulację LBBA.
Pacjent wypisany w trzeciej dobie po zabiegu. Wcześniej bez przystanku wchodził na pierwsze piętro, odczuwał duszność czy leżeniu na plecach po implantacji CRT jedynie niewielka poprawa. Obecnie bez problemu wchodzi na drugie piętro, całkowity brak duszności w pozycji horyzontalnej. W kontroli w poradni pacjent deklaruje, że od lat tak dobrze się nie czuł.
Lekarze wykonujący zabieg:
Lek Michał Guliński,
Dr n.med. Robert Parucki
