Wykorzystanie stymulacji fizjologicznej w terapii resynchronizującej

Stymulacja układu bodźcoprzewodzącego (ang. CSP ? Conduction System Pacing) zajmuje coraz ważniejsze miej- sce w elektroterapii i cieszy się rosnącym zainteresowaniem wśród operatorów, a także klinicystów. Prawdziwie fizjologiczną stymulację serca można uzyskać poprzez stymulację pęczka Hisa (ang. HBP ? His Bundle Pacing). Alternatywną możliwość synchronicznej aktywacji lewej komory stanowi stymulacja okolicy lewej odnogi pęczka Hisa (ang. LBBAP ? Left Bundle Branch Area Pacing).

Konwencjonalna terapia BiV CRT ma udowodnioną skuteczność w leczeniu objawów niewydolności serca oraz w poprawie rokowania, głównie wśród chorych z objawową niewydolnością serca, z LVEF < 35% oraz blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) o szerokości zespołów QRS > 130 ms. W aktualnych wytycznych ESC dotyczących stymulacji resynchronizującej HBP należy rozważyć w sytuacji niepowodzenia implantacji elektrody lewokomorowej. Mimo zachęcających rezultatów LBBAP dotychczas nie zostały sformułowane zalecenia zastosowania tej techniki, głównie z powodu relatywnie krótkiego doświadczenia klinicznego, obaw o długoterminową żywotność elektrody, a w szczególności o możliwości jej bezpiecznego usunięcia. Jednak klasyczne BiV CRT ma również powszechnie znane ograniczenia, wynikające m.in. z potencjalnie desynchronizującego wpływu stymulacji elektrody RV, szczególnie w jej suboptymalnym położeniu, niefizjologicznej stymulacji nasierdziowej LV, niekorzystnej anatomii żył wieńcowych czy stref niskopotencjałowych w LV ? blizn. Co więcej, efekt działania BiV CRT jest znacznie mniej wyrażony w grupie chorych z RBBB lub w niespecyficznych zaburzeniach przewodnictwa śród-komorowego (ang. IVCD ? Intraventricular Conduction Delay). Jako miarę efektywności resynchronizacji i zarazem cel dla operatora można przyjąć szerokość stymulowanego QRS. Brak jego zwężenia lub co gorzej wydłużenie czasu depolaryzacji komór związane jest z niekorzystnym rokowaniem w tej gru- pie chorych. CSP daje dodatkową, potencjalnie najbardziej efektywną, możliwość skrócenia czasu trwania QRS. P. Shar- ma i wsp. w grupie 39 chorych z RBBB, EF < 50%, QRS > 120 ms, >= NYHA II wykazali, że HBP z korekcją RBBB lub w razie niepełnej korekcji HBP z fuzją RV prowadzi do istotnego skrócenia czasu trwania QRS i poprawy funkcji skurczowej LV. W niedawno opublikowanym badaniu P. Vijayaraman i wsp. porównali wśród 277 chorych LBBAP z BiV CRT, wykazując istotną poprawę w zakresie szerokości QRS, LVEF, wymiarów końcowo-rozkurczowych i objętości LV oraz klasy NYHA w grupie LBBAP. LBBB w wyjściowym EKG oraz skrócenie QRS podczas stymulacji były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi echokardiograficznej odpowiedzi i superodpowiedzi (ang. superresponder) na terapię. Jastrzębski i wsp. porównali natomiast BiV CRT z LOT- -CRT (LBBAP + LV). W przedstawionych wynikach potwierdzono znamienne skrócenie QRS w porównaniu z BiV CRT, a także do LBBAP, co korespondowało z istotną statystycznie poprawą w skali czynnościowej NYHA, wzrostem LVEF oraz zmniejszeniem wymiaru końcoworozkurczowego i objętości LV. Należy zaznaczyć, że ww. badania nie były randomizowane, ale płynące z nich obserwacje zachęcają do planowania resynchronizacji serca z uwzględnieniem CSP lub w połączeniu CSP z BiV CRT w róż- nych konfiguracjach.

Ciekawym przykładem potwierdzającym elastyczne wykorzystanie różnych technik stymulacyjnych jest przypadek 68-letniego chorego z EF 33%, implantowanym 6 lat temu układem CRT-D. Obecnie skierowany z powodu ERI urządzenia. W ostatnim roku pacjent przebył epizod dekompensacji układu krążenia wymagają- cy hospitalizacji. Z uwagi na porównywalną szerokość wystymu- lowanego QRS z natywnym podjęto próbę optymalizacji działania układu.

W pierwszym etapie podjęto próbę lokalizacji pęczka Hisa i jego stymulacji. Stwierdzono wydłużenie odstępu HV do 60 ms oraz nie uzyskano korekcji zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Wobec powyższego zdecydowano o stymulacji LBBA, uzyskując satysfakcjonujące skrócenie QRS i poprawę czasu aktywacji lewej komory (RWPT 65 ms). Wymieniono urządzenie, podłączając elektrodę stymulującą lewą odnogę pęczka Hisa do kanału RV DF1. Końcówkę IS-1 elektrody DF1 zaślepiono. Oba coile, RA i LV, połączono z odpowiednimi portami. Po włączeniu urządzenia i stymulacji LOT-CRT uzyskano poprawę czasu aktywacji lewej komory (RWPT 55 ms) oraz dalsze skrócenie QRS do 119 ms.

CSP zmienia paradygmat klasycznej stymulacji, a w szczególności resynchronizacji. Wyniki przyszłych, randomizowanych badań klinicznych są konieczne do lepszego zrozumienia roli CSP, a w szczególności LOT-CRT, w porównaniu z CRT BiV w różnych grupach chorych.

Źródła:

1. 2021ESCGuidelinesoncardiacpacingandcardiacresynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac re- synchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Associa- tion (EHRA).
2. Jastrzębski M., Baranchuk A., Fijorek K. et al.: Cardiac resynchroni- zation therapy-induced acute shortening of QRS duration predicts long-term mortality only in patients with left bundle branch block. Europace 2019;21:281?9. 
3. SharmaP.S.,NaperkowskiA.,BauchT.D.etal.:PermanentHisbun- dle pacing for cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and right bundle branch block. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006613.
4. VijayaramanP.,PonnusamyS.S.,CanoÓ.etal.:LeftBundleBranch Area Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Results From the International LBBAP Collaborative Study Group, JACC: Clinical Electrophysiology, Volume 7, Issue 2, 2021, Pages 135-147.
5. Jastrzębski M., Moskal P., Huybrechts W. et al.: Left bundle branch? optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBBAP collaborative study group, Heart Rhy- thm, 2021, ISSN 1547-5271.
6. SharmaP.S.,VijayaramanP.:ConductionSystemPacingforCardiac Resynchronisation. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2021 Apr;10(1):51- 58. doi: 10.15420/aer.2020.45. PMID: 33936744; PMCID: PMC8076975.