W tym roku już po raz 13. spotykamy się na warsztatach ICD Train. Choć nie jest to okrągła liczba, to biorąc pod uwagę fakt, że od pierwszego spotkania minęło 12 lat, nie sposób nie poświęcić chwili na refleksję na temat: gdzie byliśmy, gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy.
Pionierskie początki
Elektroterapią w Polsce od samego zarania zajmowała się grupa pasjonatów metody, którzy podchodzili do codziennej praktyki klinicznej z wielkim zaangażowa-niem i szczególną motywacją do osiągania sukcesów. Nierzadkie były przypadki zabiegów przeprowadzanych popołudniami i wieczorami, a czasem nocą. Korzystanie z sal, których wyposażenie i stan dramatycznie odbiegały od obecnych standardów. Trudności dnia codziennego hartowały charakter i kształtowały osobowości młodszych kolegów. Ten, kto wytrzymał te trudne początki, był skazany na sukces. Elektroterapia nie była wtedy ?modna?, traktowano ją wręcz jako sztukę plebejską, chętnie oddawaną do zagospodarowania ?świeżo upieczonym? lekarzom. Ze łzą w oku wspominam spotkania, na których większość uczestników stanowiły osoby przed trzydziestką, prowadzące zażarte dyskusje i polemiki, chłonące wiedzę, by wieczorami kontynuować rozmowy w zdecydowanie mniej formalnych warun-kach, wśród mistrzów i nauczycieli.
Młodsi koledzy z pewnością nie pamiętają czasów centralnych przetargów i żebrania o choć kilka urządzeń dwu-jamowych. Trzeba jednak przyznać, że w owych dniach właśnie te centralne zakupy przyczyniły się do znacznego wzrostu liczby wszczepień i pojawiania się kolejnych ośrodków. Później, wraz z powstaniem kas chorych, ta formuła zakupów wyczerpała się. Decentralizacja pozyski-wania wyrobów medycznych doprowadziła do stworzenia rynku, wprowadzenia różnorodności w zakresie otrzymywanego sprzętu i dostępności rozwiązań różnych producentów. Efektem pojawienia się konkurencji na rynku był znaczny spadek cen (szczególnie w zakresie kardiowerte-rów-defibrylatorów) oraz doprowadzenie do możliwości zaoferowania pacjentom urządzeń znacznie bardziej zaawansowa-nych technologicznie ? oczywiście nie dla każdego pacjenta, ale dla tych najbardziej potrzebujących nowoczesnych rozwiązań. Co więcej ? mieliśmy w Polsce dotknąć najnowszych rozwiązań dostępnych w wiodących ośrodkach w Europie i na świecie.
Stan obecny
W ciągu minionych 12 lat rozpoczęliśmy pogoń za uciekającym światem, pogoń niezwykle skuteczną. W liczbach implantacji urządzeń do elektroterapii znajdujemy się w ścisłej europejskiej czołówce. Prace naukowe powstające w polskich ośrodkach coraz częściej są publikowane w najlepszych czasopismach kardiologicznych, cytowane w zaleceniach, a polscy eksperci, zapraszani do udziału w międzynarodowych konferencjach, uczestniczą w pracach komisji i komitetów EHRA oraz w ciałach doradczych producentów urządzeń.
Zawsze ?apetyt rośnie w miarę jedze-nia?. W ostatnich latach udowodniliśmy, że potrafimy wdrażać nowoczesne rozwią-zania, które przynoszą korzyści pacjentom. Co więcej ? wdrażaliśmy je często mimo braku refundacji, wychodząc z założenia, że pacjent jest najważniejszy. Wspomnę tu choćby zdalne monitorowanie urządzeń, całkowicie podskórne kardiowertery-defibrylatory, bezelektrodowe stymulatory serca, implantację rejestratorów zdarzeń, usuwanie elektrod, modulację funkcji skurczowej serca, stymulację nerwu prze-ponowego (te ostatnie najczęściej jedynie w ramach badań klinicznych).
Nie sposób nie zauważyć, że całe środo-wisko elektroterapii wykazało się olbrzymią dojrzałością, kwalifikując do zastosowania tych technologii jedynie pacjentów, u których standardowe rozwiązania albo nie były możliwe do zastosowania, albo wią-zały się ze znacznym ryzykiem groźnych powikłań. Trzeba w tym miejscu podkreślić modelową współpracę kolejnych Zarządów Sekcji Rytmu Serca i konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, która owocowała opracowaniem kolejnych stanowisk dotyczących implementacji nowych technologii w warunkach naszego kraju.
Niestety, w okresie minionych 12 lat nie wszystko układało się po naszej myśli. Wielokrotne obniżki wyceny świadczeń w zakresie elektroterapii znacznie ograniczyły możliwości nadążania za postę-pem technologicznym. Straciliśmy także możliwość rozliczania świadczeń gwarantowanych w oparciu o droższe technologie, dające wymierną korzyść pacjentom w porównaniu z rozwiązaniami standardowymi. Nikt jednak się nie poddał i mam nadzieję, że liczne rozmowy prowadzone w zaciszu różnych instytucji i urzędów pozwolą na przywrócenie dostępu do tych rozwiązań i wprowadzanie nowych. Na szczęście jako środowisko jesteśmy postrze-gani jako wiarygodny partner.
Marzenia
Co byłoby naszym marzeniem w najbliższym czasie? Stworzenie ram organizacyjnych i refundacyjnych dla technologii o udokumentowanych korzyściach klinicz-nych: zdalne monitorowanie urządzeń, całkowicie podskórne kardiowertery-defibrylatory, bezelektrodowe stymulatory serca, implantacja rejestratorów zdarzeń, usuwanie elektrod.
Implementacja każdej z tych technologii wiąże się z bardzo podobnymi problemami: określenie grupy docelowej, w której uzyska się wysoką efektywność kosztową, ustalenie wymagań dla ośrodków wprowadzających te rozwiązania oraz monitorowanie skuteczności poprzez obowiązkowe rejestry. Jesteśmy przygotowani do określenia tych warunków, a w niektórych przypadkach propozycje rozwiązań zostały przesłane do regulatora. Mamy nadzieję, że wkrótce będzie można przekazać dobre wieści. Trzeba zdawać sobie sprawę z konieczności ?mądrego? stosowania wymienionych technologii, z faktu, że opieka nad chorym nie kończy się na wykonanej procedurze, na wszczepionym urządzeniu. Życie pacjenta trwa i pojawiają się w nim nowe problemy. Słowo ?kompleksowy? odmieniane przez wszystkie przypadki jest celem opieki medycznej w najbliższych dekadach. Uzyskane z różnych źródeł informacje o stanie klinicznym muszą skutkować ko-lejnymi, często agresywnymi działaniami. Napad migotania przedsionków, spadek odsetka stymulacji resynchronizującej rejestrowane w pamięci urządzeń powinny wymusić określone reakcje: np. rozpoczęcie terapii doustnymi antykoagulantami, wykonanie kardiowersji czy ablacji. Przykłady takie można mnożyć praktycznie w nie-skończoność. Szybka reakcja jest możliwa wtedy, kiedy dostęp do informacji o zmieniającym się stanie klinicznym będzie możliwy niemal natychmiast. Nie wystarczą informacje uzyskane w trakcie kolejnej wizyty kontrolnej w poradni po sześciu czy 12 miesiącach. Mamy dzisiaj możliwości skutecznej reakcji w okresie nie przekraczają-cym 72 godzin, często zanim zmiana stanu klinicznego doprowadzi do katastrofy: konieczności hospitalizacji lub nawet zgonu.
W testowaniu nowych technologii, będących jeszcze u progu potwierdzenia korzyści klinicznych, może pomóc właśnie powołana Agencja Badań Medycznych, której docelowy budżet ma być podobny do budżetu Narodowego Centrum Nauki.
Wiele z tego, co osiągnęliśmy, było możliwe dzięki wsparciu przemysłu, który sponsorował edukację oraz przychylnie odnosił się do dostarczania na rynek naszego kraju najnowszych rozwiązań technologicznych. Wierzę, że ta współpraca, choć na innych zasadach, będzie dalej trwać z niewątpliwymi korzyściami dla obu stron.
Nie bójmy się podejmować wyzwań, chciejmy sięgać po to, co trudne i czy wręcz niemożliwe! Kierujmy się dewizą 3xP (praca, pokora i pasja)!
SEMAFOR W GÓRĘ ? JEDZIEMY!
dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski
I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny, Poznań
