W ubiegłym miesiącu w Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology opublikowano doświadczenia autorów ze Szpitala Uniwersyteckiego w Helsinkach. Ta ciekawa analiza, oprócz kolejnego zwrócenia uwagi na korzyści płynące ze zdalnego monitorowania dla pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi, kładzie szczególny nacisk na optymalizację kryteriów transmisji alertowych dla identyfikacji transmisji o największym znaczeniu klinicznym. Jak bowiem zwracano wielokrotnie uwagę, pomimo udowodnionych korzyści z prowadzenia zdalnego nadzoru nad chorymi z urządzeniami wszczepialnymi, ograniczeniem przed jego wdrożeniem jest często obawa przed potencjalną dużą liczbą transmisji alertowych o małym znaczeniu, które mogą stanowić obciążenia dla personelu pracowni monitorowania, nie prowadząc do uchwytnych korzyści dla pacjentów.
Już w badaniu TRUST autorzy zwracali uwagę, że strategia oparta na transmisjach alertowych pozwala znacznie redukować liczbę transmisji o wątpliwej korzyści klinicznej, jednak liczba danych z codziennej praktyki potwierdzających te doniesienia jest ograniczona. Zgodnie z przyjętą przez fińskich autorów strategią zdalnego monitorowania opartą niemal wyłącznie na alertach, opieka nad chorym z urządzeniem jest prowadzona wyłącznie w formie zdalnej już po pierwszej, osobistej wizycie, następującej w ciągu 1 do 3 miesięcy po implantacji urządzenia. Samo monitorowanie, oprócz automatycznych transmisji alertowych, jest oparte na corocznych transmisjach planowych (niezależnie od producenta i rodzaju urządzenia).
Autorzy programowali alerty w następujący sposób – wszystkie progi dla inicjacji alertów związane z elektrodami (nieprawidłowe wartości sensingu, zmiany progu czy impedancji) ustawiano zgodnie z wartościami nominalnymi producentów. U wszystkich pacjentów włączone były alerty dotyczące wystąpienia ERI lub w przypadku pacjentów z ICD/CRT-D – wystąpienia ATP lub terapii wysokoenergetycznej. W pozostałych przypadkach ustawienia alertów dostosowywano na podstawie indywidualnych wskazań pacjentów tak, aby minimalizować alerty niebędące wskazaniem do pilnych reakcji pracowni monitorowania, co przedstawiono w tabeli poniżej:
W analizowanym okresie lekarzom odpowiedzialnym za opiekę zdalną nad chorymi zalecono, aby dezaktywowali alerty nieistotne klinicznie, zaś te o niejasnym znaczeniu klinicznym były ponownie oceniane po 1-3 miesiącach za pomocą dodatkowej zaplanowanej transmisji zdalnej. Dodatkowe transmisje planowe oceniane były przez tego samego lekarza, który oceniał również wyjściowy alert. Co istotne, w momencie rozpoczęcia RM, alarm dla występowania AF wyłączano u pacjentów leczonych przeciwkrzepliwie z już rozpoznanym AF. U innych pacjentów próg rozpoznania AF ustawiano na > 6 godzin niezależnie od wyniku (wtedy jeszcze) skali CHA2DS2-VASc. Pozostałe epizody, w tym krótsze napady arytmii, były raportowane w ramach planowych, corocznych transmisji.
W helsińskiej pracowni RM zatrudnionych jest sześcioro elektrofizjologów oraz 4 przedstawicieli personelu pielęgniarskiego. Jednorazowo opieką zdalną w dni robocze zajmuje się natomiast zespół obejmujący 3,5 etatu pielęgniarskiego oraz elektrofizjolog spędzający pół dnia pracy w pracowni RM. Każda transmisja wynikająca z ATP lub terapii wysokoenergetycznej, a także transmisje wyjściowo budzące wątpliwości są przekierowywane od razu do elektrofizjologa, podczas gdy pozostałe są weryfikowane przez personel pielęgniarski. Transmisje alertowe są zaopatrywane w dniu ich nadesłania, natomiast transmisje inicjowane przez chorego – kolejnego dnia. Zespół helsiński analizuje transmisje planowe w ciągu 1-2 tygodni.
W fińskim badaniu ocenie poddano łącznie 3 732 pacjentów, u których w ciągu roku zarejestrowano w sumie 8 182 transmisje, co daje 2,2 transmisji/pacjentorok. Wśród transmisji 2 306 (28,2%) stanowiły transmisje alarmowe, podczas gdy 3 335 (40,8%) stanowiły transmisje planowe, zaś 2 113 (25,8%) stanowiły transmisje zainicjowane przez pacjenta.
Najczęstszymi przyczynami transmisji alertowych w badaniu były:
- epizody AHRE (428; 19% alertów), spośród których na 266 (62,1%) nie podejmowano działań,
- nieutrwalone częstoskurcze komorowe (366; 16%), spośród których aż w odpowiedzi na 309 (84,4%) nie podejmowano reakcji klinicznej,
- zaburzenia sensingu (257; 11%), spośród których nie podejmowano reakcji na 169 (65,7%).
Czwartą najczęstszą przyczyną alertów były ATP lub terapie wysokoenergetyczne (238; 10%). Jednak w przeciwieństwie do pozostałych typów transmisji reakcję podjęto w 180 (75,6%) przypadkach tych terapii. W sumie autorzy uznali 1290 (57%) spośród 2258 przeanalizowanych alertów za niewymagające reakcji.
Autorzy zwrócili uwagę, że na przestrzeni roku (tj. od stycznia do grudnia) liczba transmisji alertowych spadła o 44% (z 0,07/pacjenta/miesiąc do 0,04/pacjenta/miesiąc), co wskazuje na skuteczne zmniejszenie ich liczby dzięki optymalizacji ich programowania. Warto zauważyć, że liczba alertów prowadzących do reakcji klinicznej pozostała niezmieniona, co sugeruje, że wprowadzone korekty w programowaniu alertów nie miały negatywnego wpływu na bezpieczeństwo pacjentów.
Co również istotne, analiza dodatkowych planowych transmisji mających na celu weryfikację alertowych transmisji o niepewnym znaczeniu wykazała konieczność wizyty osobistej u 11% spośród wszystkich z tych zdarzeń. Co ciekawe, także 11% transmisji planowych wymagało podjęcia reakcji, co jest odsetkiem wyższym niż opisywany w literaturze. Autorzy zwracają jednak uwagę, że tak jak dla alertowych transmisji prowadzących do reakcji, również w tym przypadku liczba ta nie uległa zmianie w trakcie badania. Warto również podkreślić, że jedynie u 18% chorych dochodziło do alertowej transmisji w ciągu 6 miesięcy przed zgonem.
Fińskie badanie kolejny raz zwraca uwagę, jak dynamicznym procesem jest prowadzenie zdalnego monitorowania u chorych z implantowanymi urządzeniami wszczepialnymi. Z jednej strony programowanie alertów wymaga zachowania odpowiedniej czujności diagnostycznej, z drugiej strony konieczna jest ciągła ocena i optymalizacja ustawień systemów zdalnego monitorowania, aby w odpowiedni sposób ograniczać liczbę transmisji o małym znaczeniu klinicznym, tym samym zwiększając wydajność opieki nad pacjentem, przy jednoczesnym dbaniu o bezpieczeństwo monitorowanych chorych. Doświadczenia ośrodka helsińskiego są trudne do pełnej implementacji w warunkach polskich (między innymi z uwagi na fakt, że wymagania refundacyjne NFZ zakładają konieczność wysłania transmisji nie rzadziej niż 3 razy do roku), niemniej jednak mogą być ciekawą wskazówką w optymalizacji codziennej pracy pracowni zdalnie opiekujących się chorymi.
