prof. dr hab. n med. Przemysław Mitkowski
Były Przewodniczący Sekcji Rytmu Serca PTK
I Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Jeszcze kilkanaście lat temu wydawało się, że procedury elektroterapii są już ostatecznie zdefiniowane i poza drobnymi modyfikacjami (wielkość i żywotność urządzeń, średnica elektrod, pamięć odcinków ekg) nic już się wydarzyć nie może. Tymczasem obserwujemy prawdziwy wysyp technologii i pomysłów, a koncepcje terapeutyczne otwierają nowe obszary wiedzy.
Stymulacja resynchronizująca
Nie tak dawno uważałem, że wprowadzenie elektrod wielopunktowych, ?mniej wymagających? dla operatora, pozwoli uniknąć kompromisu pomiędzy skutecznością hemodynamiczną, stabilnością elektryczną i brakiem stymulacji nerwu przeponowego. Wykorzystanie wszystkich walorów tej elektrody współpracującej z systemami stymulacji wielopunktowej stawia znacznie większe wyzwania wobec operatora. Nie wystarcza bowiem znalezienie takiej żyły i lokalizacji elektrody, które umożliwią skuteczną stymulację z jednego punktu, ale trzeba znaleźć takie położenie, aby można było do stymulacji wykorzystać co najmniej dwa wektory i to oddalone od siebie o minimum 30 mm, uzyskać niskie progi stymulacji bez ryzyka pobudzania nerwu przeponowego. Zadanie to wcale nie jest łatwe, a tylko jego spełnienie pozwoli na znaczną redukcję odsetka pacjentów, którzy nie odpowiadają poprawą hemodynamiczną na stymulację resynchronizującą.
Kolejną ciekawą opcją, coraz szerzej dostępną, jest możliwość wyboru pomiędzy stymulacją przedsionkowodwukomorową a przedsionkowo-lewokomorową i to jeszcze automatycznie adaptowalną w krótkich okresach. Koncepcja rezygnacji ze stymulacji prawokomorowej u chorych ze sprawnym przewodzeniem przez prawą odnogę pęczka Hisa jest coraz bardziej atrakcyjna, a dowody jej skuteczności coraz bardziej przeko-nujące. Nawet intuicyjnie łatwo zrozumieć, że fizjologiczne pobudzenie elektryczne prawej komory przez układ Hisa-Purkinjego jest bardziej efektywne niż przez elektrodę prawokomorową. W dostępnych publika-cjach oceniających skuteczność tego rozwiązania stwierdzono o 12% większą poprawę hemodynamiczną, zmniejszenie ryzyka wystąpienia migotania przedsionków o 46%, zmniejszenie ryzyka zgonu lub hospitaliza-cji z powodu niewydolności serca o 48% i aż o 59% zmniejszone ryzyko rehospitalizacji w okresie 30 dni od zwolnienia ze szpitala.
Kolejnym wyzwaniem omawianej terapii jest uzyskanie niemal 100% odsetka efektywnej stymulacji (bez pobudzeń zsu-mowanych i pseudozsumowanych). Ma to szczególne znaczenie u chorych z migota-niem przedsionków i w grupie pacjentów z krótkim odstępem PQ. Możliwość automatycznej zmiany częstotliwości stymulacji (w migotaniu przedsionków), dostosowywania opóźnienia przedsionkowo-komorowego (w rytmie zatokowym z zachowanym dobrym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym), zwiększa szanse na uzyskanie docelowego odsetka stymulacji dwukomorowej.
Stymulacja pęczka Hisa
W 2019 r. stymulacja pęczka Hisa jako model najbardziej fizjologicznej stymulacji komór to już nie eksperyment laboratoryjny, ale rzeczywistość kliniczna. To nie moda, ale konieczność. Jak każda nowa, wymagająca technologia i metoda wolno zyskuje na znaczeniu, jednak dla wielu (choć z pewno-ścią nie wszystkich) chorych może stanowić lepsze rozwiązanie niż stymulacja resynchronizująca, nie mówiąc już o stymulacji prawokomorowej. Mamy już w Polsce od kogo uczyć się tej metody, mamy kilku operatorów o bardzo dużym doświadczeniu, których autorytet jest dostrzegany na arenie międzynarodowej. Warto korzystać z ich doświadczenia i implementować ten sposób stymulacji u siebie w szpitalu.
Zdalne monitorowanie urządzeń
Systemy zdalnego monitorowania urządzeń są znane od wielu lat. Dostępne także w naszym kraju, choć po ostatnich zmianach refundacyjnych w zakresie terapii przy użyciu urządzeń wszczepialnych jej rozwój w Polsce znacznie wyhamował. Co jednak istotne, przełamano bariery prawne doty-czące diagnostyki i leczenia przy użyciu systemów telemedycznych. Ustawa z 2015 r. pozwala na podejmowanie czynności związanych z wykonywaniem zawodu lekarza za pomocą metod teleinformatycznych. Pojawiły się ?produkty? takie jak telekonsultacja i telerehabilitacja. Telemedycyna znalazła się w rządowej strategii rozwoju. W ubiegłym roku Agencja Oceny Technologii Medycznych i Telemedycyny pozytywnie zaopiniowała telemonitoring urządzeń wszczepialnych w zakresie kardiowerterów-defibrylatorów i systemów do stymulacji resynchronizującej. Wydawało się, że z początkiem bieżącego roku stosowny produkt uzyska refundację NFZ. Niestety, nadal czekamy.
Wszczepialne rejestratory zdarzeń
Znaczenie tych urządzeń systematycznie wzrasta, o czym świadczą wskazania do ich stosowania zawarte w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczące diagnostyki i leczenia omdleń. W Polsce wszczepia się kilkadziesiąt rejestratorów rocznie ? skala nie jest znana ze względu na brak ?produktu?, który byłby raportowany. Szczególnym zastosowaniem tej technologii, poza diagnostyką napadowej arytmii powodującej zaburzenia świadomości, jest poszukiwanie migotania przedsionków u chorych po epizodzie ESUS (ang. em-bolic stroke of unknown source).
Nowe zaakceptowane technologie
Nie sposób tu nie wspomnieć o całkowicie podskórnych kardiowerterach-defibrylatorach i stymulatorach bezelektrodowych. Z dużą rozwagą obydwie te technologie były wprowadzane odpowiednio od 2014 i 2016 r. W każdej z tych metod leczenia implantowano niespełna 200 układów w ca-łym kraju, co stanowi jedynie ułamek procenta wszystkich procedur. W ubiegłym roku wstrzymano refundację tych procedur nawet w trybie ?za zgodą płatnika?. Eksperci Sekcji Rytmu Serca opracowali rekomendacje dotyczące stosowania tych urządzeń w warunkach polskich, znacznie je ograniczając w porównaniu do zwyczajów światowych, aby umożliwić dostęp dla tych pacjentów, dla których nie ma rozsądnej, bezpiecznej i możliwej do wykonania alternatywy. W tym roku włączono procedurę wszczepienia całkowicie podskórnego kardiowertera-defibrylatora do grupy JGP E-34 jako świadczenia gwarantowanego. To już światełko w tunelu. Technologia stymulacji bezelektrodowej czeka na podobne roz-strzygnięcie. W ciągu najbliższych miesięcy należy spodziewać się komercyjnego wprowadzenia układów typu ?leadless?, zapewniających wysoki odsetek stymulacji VDD, oraz stymulatorów przedsionkowych. Ist-nieje wiele niezaprzeczalnych dowodów, że układy bezelektrodowe powodują znacznie mniej powikłań. Dla wielu pacjentów, szcze-gólnie tych po przebytych powikłaniach związanych ze wcześniej wszczepionymi układami standardowymi, nie ma akceptowalnej alternatywy dla układów bezelektrodowych.
?Poczekalnia?
Istnieje co najmniej kilka rozwiązań technologicznych, które poddawane są ocenie klinicznej. Niektóre z nich wprowadzono do codziennej praktyki klinicznej, np. modulacja skurczu serca (ang. Cardiac Contractility Modulation). Poza programem klinicznym wszczepiono w Polsce tylko kilka takich sys-temów. Nasz kraj nie był nawet rozważany jako potencjalny kandydat do oceny technologii WiSE (endokawitarnej stymulacji lewokomorowej). Mikroelektroda wszcze-piona do wnętrza lewej komory jest zasilana falą akustyczną z generatora wszczepionego podskórnie.
Kolejna technologia to stymulacja nerwu przeponowego u chorych z niewydolnością serca i bezdechem pochodzenia centralnego. Pojedyncze wszczepienia w ramach programu badawczego nie pozwalają na szerszą ocenę kliniczną tej technologii.
Perspektywy
Aby kogoś wyprzedzić, należy go najpierw dogonić. Jest to trudne w sytuacji, kiedy nowe koncepcje terapeutyczne pojawiają się u nas z dużym opóźnieniem, kiedy dostępne rutynowo w innych krajach technologie są możliwe do zastosowania w bardzo ograniczonym zakresie. Czy można jakoś temu zaradzić? Konieczne wydaje się stworzenie systemu i procedur, które pozwolą na szybkie wprowadzanie nowych technologii i ich rozwijanie, na ocenę ich skuteczności i zdefiniowanie grup, które mogą odnieść z ich stosowania zdecydowane korzyści. Warunkiem koniecznym, który to umożliwi, jest zdefiniowanie sieci ośrodków doskonałości, które, dysponując odpowiednimi warunkami infrastrukturalnymi oraz doświadczonym personelem, będą w stanie wprowadzać nowe rozwiązania diagnostyczne i terapeutyczne. Finansowanie tego przedsięwzięcia mogłoby odbywać się bezpośrednio ze środków Ministerstwa Zdrowia albo Agencji Badań Medycznych bądź dzięki warunkowemu dopuszczeniu metody do stosowania klinicznego (i uzyskaniu refundacji ze środków NFZ). Każ-da taka procedura musiałaby zostać objęta prospektywnym rejestrem, na podstawie którego będzie można opracować zasady jej stosowania.
Potrzebujemy odważnych decyzji i światłych, wręcz wizjonerskich rozwiązań. ?Jak nie my to kto, jak nie teraz to kiedy?.RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ!
